Purpura Henoch-Schonlein (Henoch-Schonlein Syndrome)

Vasculitis pada masa kanak-kanak merupakan hasil dari spektrum penyebab yang dimulai dari idiopatik dengan inflamasi saluran darah primer hingga sindrom yang diikuti dengan paparan dari antigen yang diketahui (agen infeksi, obat yang menyebabkan reaksi hipersensitifitas). Vaskulitis juga merupakan komponen dari banyak penyakit autoimmune. Perluasan kerusakan pembuluh darah berkisar dari sedang, sebagaimana pada kebanyakan anak dengan Henoch-Schönlein purpura (HSP), hingga berat, pada anak dengan polyarteritis nodosa. Banyak klasifikasi dari sindrom vaskulitis didasari dari ukuran dan lokasi dari pembuluh darah yang secara primer terlibat, sebagaimana halnya dengan tipe inflamasi infiltrat. Target pembuluh darah yang dipengaruhi bervariasi dalam ukuran besar pembuluh darah aferen, pada Takayasu arteritis (TA), hingga sumbatan arteriol dan kapiler, karakteristik dari dermatomyositis juvenile. Infiltrat inflamasi dapat termasuk variasi jumlah sel polymorphonuclear, mononuclear, dan eosinophilic.

Kompleks imun memainkan kunci penting dalam patofisiologi dari banyak sindrom vaskulitis. Kompleks imun mengaktivasi komplemen melepaskan fragmen kemotaktik (C3a, C5a) yang mempengaruhi sel inflamasi. Hal ini dispekulasi dalam banyak sindrom vaskulitis bahwa kompleks imun, setelah berikatan dengan sel endotel, meningkatkan sintesis molekul adhesi pada permukaan sel. Molekul adhesi ini berikatan dengan molekul adhesi lain dalam leukosit polymorphonuclear leukocytes yang mempengaruhi visinitas dengan molekul kemotaktik. Selanjutnya, pelepasan lisosom dari enzim digestive dari leukosit ini dalm banyak sindrom vaskulitis yang menghancurkan matriks selular dari pembuluh darah dan jaringan yang mengelilinginya. Dalam proses degranulasi, leukosit polymorphonuclear dapat disintegrasikan ke ‘debu nuklir’ tipikal dari ingiitis leukocytoclastic

Tanda dan gejala dari sindrom vaskulitis non spesifik dan hingga overlap, tetapi penampakkan klinis yang meyakinkan sangat berguna dalam membedakan tipe vaskulature yang secara primer dipengaruhi. Purpura yang dapat dipalpasi memberi petunjuk vaskulitis pembuluh darah kecil berlokasi didalam dermis papilaris, dimana nodul terbatas lebih sering dihasilkan dengan keterlibatan pembuluh darah sedang.

HSP, juga dikenal sebagai purpura, merupakan vaskultis pembuluh dasar kecil. Hal ini merupakan penyebab purpura non trombositopenik pada anak-anak.

* Purpura Henoch-Schonlein (PHS) yang dinamakan juga purpura anafilaktoid atau purpura nontrombositopenik adalah sindrom klinis yang disebabkan oleh vaskulitis pembuluh darah kecil sistemik yang ditandai dengan lesi kulit spesifik berupa purpura nontrombositopenik, artritis atau artralgia, nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinalis, dan kadang-kadang nefritis atau hematuria.
* Nama lain yang diberikan untuk kelainan ini adalah purpura anafilaktoid, purpura alergik, dan vaskulitis alergik. Penggunaan istilah purpura anafilaktoid digunakan karena adanya kasus yang terjadi setelah gigitan serangga dan paparan terhadap obat dan alergen makanan.
* PHS terutama terdapat pada anak umur 2-15 tahun (usia anak sekolah) dengan puncaknya pada umur 4-7 tahun. Terdapat lebih banyak pada anak laki-laki dibanding anak perempuan (1,5:1).



ETIOLOGI

* Sampai sekarang penyebab penyakit ini belum diketahui.
* Diduga beberapa faktor memegang peranan, antara lain faktor genetik, infeksi traktus respiratorius bagian atas, makanan, imunisasi (vaksin varisela, rubella, rubeola, hepatitis A dan B) dan obat-obatan (ampisilin, eritromisin, kina). Infeksi bisa berasal dari bakteri (spesies Haemophilus, Mycoplasma, Parainfluenza, Legionella, Yersinia, Salmonella dan Shigella) ataupun virus (adenovirus, varisela).Vaskulitis juga dapat berkembang setelah terapi antireumatik, termasuk penggunaan metroteksat dan agen anti TNF (Tumor Necrosis Factor).
* Penyebab virus : Mononucleosis , Group A streptococcal infection (most common) , Hepatitis, Mycoplasma, EBV, Varicella-zoster viral , Parvovirus B19, Campylobacter enteritis , Hepatitis C–related liver cirrhosisSubacute bacterial endocarditis , Yersinia, Shigellosis, Salmonellosis
* IgA jelas mempunyai peranan penting, ditandai dengan peningkatan konsentrasi IgA serum, kompleks imun dan deposit IgA di dinding pembuluh darah dan mesangium renal.



PATOFISIOLOGI

* Dari biopsi lesi pada kulit atau ginjal, diketahui adanya deposit kompleks imun yang mengandung IgA.
* Aktivasi komplemen jalur alternatif. Deposit kompleks imun dan aktivasi komplemen mengakibatkan aktivasi mediator inflamasi termasuk prostaglandin vaskular, sehingga terjadi inflamasi pada pembuluh darah kecil di kulit, ginjal, sendi dan abdomen dan terjadi purpura di kulit, nefritis, artritis dan perdarahan gastrointestinalis.
* Secara histologis terlihat berupa vaskulitis leukositoklastik. Pada kelainan ini terdapat infiltrasi leukosit polimorfonuklear di pembuluh darah yang menyebabkan nekrosis.
* Perubahan produksi interleukin dan faktor pertumbuhan yang berperan dalam mediator inflamasi.
* Peningkatan faktor pertumbuhan hepatosit selama fase akut PHS dapat menunjukkan kerusakan atau disfungsi sel endotel, demikian pula dengan faktor pertumbuhan endotel vaskular.



Henoch-Schönlein purpura (HSP) adalah vaskulitis pembuluh darah kecil yang dimediasi oleh immunoglobulin (Ig) A yang secara predominan mempengaruhi anak-anak tetapi juga terlihat pada orang dewasa. HSP merupakan sub keadaan dari vaskulitis nektrotisasi yang dikarakteristikan dengan kerusakan fibrinoid pembuluh darah dan leukocytoclasis. Manifestasi klinis primer termasuk purpura yang dapat dipalpasi, arthralgia atau arthritis, nyeri abdomen, perdarahan gastrointestinal, dan nephritis. Komplikasi serius jangka panjang dari HSP adalah gagal ginjal progressive, dimana timbul pada 1-2% pasien.

Heberden pertama kali mendeskripsikan penyakit ini pada tahun 1801 pada anak umur 5 tahun dengan nyeri perut, hematuria, hematoskezia, dan purpura di kaki. Pada tahun 1837, Johann Schönlein mendeskripsikan sindrom purpura yang dikaitkan dengan nyeri sendi dan presipitasi urine pada anak-anak. Eduard Henoch, murid dari Schönlein’s, lebih jauh mengkaitkan nyeri abdomen dan keterlibatan ginjal dalam sindrom ini. Frank mengajukan penggunaan “anaphylactoid purpura” pada tahun 1915. Hal ini diikuti dengan asumsi bahwa pathogenesis seringkali terlibat dengan reaksi hipersensitivitas untuk agen penyebab.

Dua sistem klasifikasi utama digunakan untuk mengakkan diagnosa HSP. Pertama, dari American College of Rheumatology, membutuhkan 2 atau lebih keadaan berikut:

* Pasien berumur lebih muda dari 20 tahun
* Purpura yang dapat dipalpasi
* Nyeri abdomen atau perdarahan saluran cerna
* Granulosit perivaskular atau ekstravaskular pada biopsi.

Sistem klasifikasi kedua dari Chapel Hill Consensus Group, secara primer digunakan kriteria nonklinis, dan membutuhkan hanya kehadiran dari vaskulitis pembuluh darah kecil dengan deposisi IgA.

2 tambahan keadaan kriteria telah disarankan untuk diagnosis HSP. Helander et al1 mengajukan bahwa tiga atau lebih dari keadaan berikut ini:

* Direct immunofluorescence (DIF) menghasilkan konsistensi dengan deposisi vaskular IgA
* Pasien berumur lebih muda dari 20 tahun
* Keterlibatan gastro intestinal
* Prodrome Upper respiratory tract infection tract (URI)
* Mesangioproliferative glomerulonephritis dengan atau tanpa deposisi IgA

Michel et al2 mengajukan kriteria untuk membedakan HSP dari vaskulitis hipersensitivitas, membutuhkan tiga atau lebih dari keadaan berikut untuk menegakkan diagnosa ::

* Purpura yang dapat dipalpasi
* Angina Bowel
* Perdarahan Gastrointestinal
* Hematuria
* Pasien berumur lebih dari 20 tahun
* Tidak ada medikasi sebagai agen presipitasi

Pathophysiology

Etiologi dari HSP tidak diketahui tetapi melibatkan deposisi vaskular dari kompleks immune IgA. Lebih spesifik lagi, kompleks imun terdiri dari IgA1 dan IgA2 dan diproduksi lagi oleh limfosit peripheral B. Kompleks ini seringkali terbentuk sebagai respon terhadap faktor penimbul. Kompleks sirkulasi menjadi tidak terlarut, disimpan didalam dinding pembuluh darah kecil (arteri, kapiler, venula) dan komplement aktivasi, lebih banyak sebagai jalur alternative (didasara akan kehadiran dari C3 dan properdin serta ketiadaan komponen awal pada kebanyakan biopsi).

Leukosit Polymorphonuclear diambil dari faktor kemotaktik dan menyebabkan inflamasi serta nekrosis dinding pembuluh darah dengan trombosis yang menetap. Hal ini akan mengakibatkan ekstravasasi dari eritrosit akan perdarahan dari organ yang dipengaruhi dan bermanifestasi secara histologis sevagai vaskulitis leukocytoclastic.

Histologi melibatkan kulit memperlihatkan sel polimorfonuklear atau fragmen sel disekitar pembuluh darah kecil kulit. Kompleks imun yang mengandung IgA dan C3 telah diketemukan di kulit, ginjal, intestinal mukosa, dan pergelangan, dimana tempat organ utama terlibat didalam HSP.

Manifestasi klinis dari HSP merefleksikan kerusakan pembuluh darah kecil. Nyeri abdominal, hadir pada 65% pasien, sekunder terhadap vaskulitis submukosa dan perdarahan subserosa serta edema dengan trombosis dari mikrovaskular usus. Hematuria dan proteinuria timbul pada nefritis terkait dengan HSP. Manifestasi renal berkisar dari perubahan minimal hingga ke glumerulonefritis crescentic berat.

Etiologi sekunder terhadap deposisi mesangial IgA lebih predominan, tetapi IgG, IgM, C3 dan deposisi properdin dapat juga timbul. Deposit ini juga dapat timbul dalam ruang glumerular subepithelial. Banyak yang percaya bahwa kedua nephritis HSP dan nefropati IgA (Berger disease), dimana merupakan penyebab tersering dari glumerulonephritis di dunia, mempunyai penampilan klinis yang berbeda dari proses penyakit yang sama. Manifestasi dermatologis timbul sekunder terhadap deposisi kompleks imun (IgA, C3) didalam pembuluh kulit papiler, menghasilkan kerusakan pembuluh darah, ekstravasasi sel darah merah, dan secara klinis dapat diobservasi dengan palpasi purpura. Hal ini dapat timbul tergantung di wilayah tubuh, seperti kaki bawah, punggung dan abdomen.

Sama banyaknya dengan 50% kejadian yang timbul pada pasien pediatrik menampakkan URI, dan studi terbaru pada dewasa mendemonstrasikan bahwa 40% pasien mempunyai URI terdahulu. Beberapa agen berimplikasi, termasuk group A streptococci, varicella, hepatitis B, Epstein-Barr virus, parvovirus B19, Mycoplasma, Campylobacter, dan Yersinia. Lebih jarang, faktor lain telah dikaitkan dengan dengan agen penimbul dalam perkembangan HSP. Hal tersebut meliputi obat, makanan, kehamilan, demam mediterania familial, dan paparan di udara yang dingin. HSP juga telah dilaporkan pada kelanjutan vaksinasi untuk typhoid, campak, demam kuning dan kolera.


Di US, 75% of HSP timbul pada anak-anak usia 2-14 tahun. Insiden kelompok umur adalah 14 kasus per 100,000 populasi. Meskipun tidak ada laporan berbeda dalam insidensi HSP diberbagai negara, satu sumber menyatakan bahwa timbulnya glumerulonephritis yang dihasilkan dari HSP bervariasi antar negara. HSP menimbulkan 18-40% dari penyakit glumerular di Jepang, Perancis, italia, dan Australia sementara lesi glumerular bertanggung jawab untuk hanya 2-10% di US, canada, dan United Kingdom. Tidak ada penjelasan untuk perbedaan yang ditawarkan, tetapi mereka bisa menjadi sekunder terhadap perbedaan dalam kaitan provokasi atau faktor yang mempengaruhi antar lokasi.
Mortalitas dan morbiditas

Kebanyakan morbiditas dan mortalitas pada penyakit ini dihasilkan dari glomerulonephritis dan hal ini berkaitan dengan manifestasi ginjal akut dan kronis. Pada yang minimum, hematuria transient timbul pada 90% pasien. Insufisiensi renal timbul kurang dari 2% pasien, dan end-stage renal failure timbul kurang dari 1%. HSP berkisar antara 3-15% pada anak yang memasuki program dialisis. Meskipun jarang, perdarahan pulmonar seringkali merupakan komplikasi yang fatal dari HSP. HSP tidak biasa pada orang dengan kulit hitam, baik di Africa maupun Amerika. Laki –laki ; Wanita = 1.5-2:1. Kebanyakan pasien (75%) adalah anak-anak usia 2-14 tahun. Usia median onset adalah 4-5 tahun. Meskipun satu dari kriteria untuk diagnosis HSP dipublikasikan oleh American College of Rheumatology adalah “umur kurang dari 20 tahun” penyakit ini dapat timbul dari bayi hingga dekade kesembilan. Studi oleh Allen menunjukkan manifestasi klinis HSP yang bervariasi dengan umur. Anak-anak yang usianya lebih muda dari 2 tahun mempunyai sedikit keterlibatan ginjal, gastrointestinal, dan sambungan tulang tetapi lebih kepada edema subkutan.
Penyebab

Etiologi dari HSP tidak diketahui, tetapi HSP yang umum diikuti dengan infeksi traktus respiratorius saluran nafas atas. Insiden dan prevalensi HSP kemungkinan di kebawahkan karena kasus tidak dilaporkan ke agensi kesehatan masyarakt. Bagaimanapun, dari 31,333 pasien baru yang terlihat di 54 pusat reumatologi di United States, 1,120 mempunyai beberapa bentuk vaskulitis dan 558 diklasifikasikan sebagai HSP. Meskipun HSP berkisar 1% dari rawatan rumah sakit dimasa lalu, perubahan dalam praktik medis telah menurunkan fruekuensi rawatan; 0,06% dari rawatan (62/9,083 pada tahun 1997) untuk HSP pada satu pusat besar Midwestern pediatric. Kesakitan ini lebih sering pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, dengan kebanyakan kasus timbul antara 2-8 tahun dari usia, lebih sering pada bulan-bulan yang dingin. Laki-laki dipengaruhi 2 kali fruekuensinya sama dengan wanita. Kesemua insiden dijumlahkan dan berkisar antara 9/100,000 populasi.
Pathogenesis.

Patogenesis spesifik HSP tidaK diketahui, pasien dengan HSP mempunyai fruekuensi signifikan yang lebih tinggi akan HLA-DRB1*07 daripada kontrol geografis. Peningkatan konsentrasi serum dari sitokin tumor necrosis factor-α (TNFα) dan interleukin (IL)-6 telah diidentifikasi dalam penyakit yang aktif. Pada sebuah setudi, hampir dari setengah pasien mempunyai peningkatan antibodi antistreptolysin O (ASO), mengimplikasikan group A Streptococcus. Penyakit ini dipertimbangkan oleh histopatologi dengan vaskulitis IgA termediasi dari pembuluh darah kecil. Teknik Immunofluorescence menunjukkan deposisi dari IgA dan C3 dalam pembuluh darah kecil dikulit dan glomeruli renal, tetapi peranan aktivasi komplemen tetap kontroversial.
Manifestasi Klinis

Onset penyakit dapat akut, dengan kehadiran dari penampakkan beberapa manifestasi klinis yang simultan, atau insidious, dengan timbul sebagian pada lebih dari setengah anak-anak yang terkena. Ruam yang umum dan gejala klinis dari HSP merupakan konsekuensi yang biasa dari lokasi kerusakan pembuluh darah primer di kulit, traktus gastrointestinal dan ginjal.

Tanda dari penyakit ini adalah ruam, dimulai dengan makulopapule merah muda yang awalnya melebar pada penekanan dan berkembang menjadi ptechie atau purpura, dimana karakteristik klinisnya adalah purpura yang dapat dipalpasi dan berkembang dari merah ke ungu hingga kecoklat sebelum akhirnya memudar. Lesi cenderung untuk timbul di crop, akhir dari 3-10 hari, dan dapat timbul pada interval yang bervariasi dari beberapa hari hingga 3-4 bulan. Kurang daripada 10% anak-anak, rekurensi dari ruam dapat tidak selesai hingga akhir tahun, dan secara jarang beberapa tahun, setelah episode awal. Kerusakan pembuluh darah kulit juga terlihat di area yang tergantung-sebagai contoh dibawah lengan, pada bagian pungging atau di area besar jaringan distensinya, seperti kelopak mata, bibir, skrotum, atau dorsum dari tangan dan kaki.

Arthritis, tampak pada lebih dari dua pertiga anak dengan HSP, biasanya terlokalisasi di lutut serta ankle serta terlihat dengan edema. Efusinya adalah serous, bukan perdarahan, alaminya dan perbaikan setelah beberapa hari tanpa deformitas residual atau kerusakan articular. Mereka mungkin dapat timbul kembali selanjutnya selama fase reaktif dari penyakit ini.

Edema dan kerusakan vaskular gastrointestinal dapat menimbulkan nyeri abdominal intermittent yang seringkali colik alaminya. Lebih dari setengah pasien mempunyai occult heme-positive stools, diarrhea (dengan atau tanpa darah yang terlihat), atau hematemesis. Pengenalan dari eksudat peritoneal, pembesaran nodus limfe mesenterik, edema segmental, dan perdarahan kedalam usus dapat mencegah laparotomi yang tidak diperlukan untuk nyeri abdominal akut. Intususepsi dapat timbul, dimana memberikan asumsi dengan kekosongan kuadran abdominal bawah kanan pada pemeriksaan fisik atau dengan feses jally currant, dimana diikuti dengan obstruksi atau infark dengan perforasi usus.

Beberapa sistem organ dapat terlibat selama fase akut penyakit ini. Keterlibatan ginjal sekitar 25–50% pada anak-anak, dan hepatosplenomegaly serta lymphadenopathy dapat timbul selama penyakitnya aktif. Jarang namun potensial akan hasil yang srius keterlibatan sistem saraf pusat adalah perkembangan kejang, paresis atau koma. Komplikasi lain yang jarang termasuk nodul seperti rheumatoid, keterlibatan jantung dan mata, dan perdarahan intramuskular atau pulmonar.

TANDA DAN GEJALA

* Mula-mula berupa ruam makula eritematosa pada kulit yang berlanjut menjadi palpable purpura tanpa adanya trombositopenia. Purpura dapat timbul dalam 12-24 jam. Purpura terutama terdapat pada kulit yang sering terkena tekanan (pressure-bearing surfaces), yaitu bokong dan ekstremitas bagian bawah. Kelainan kulit ini ditemukan pada 100% kasus dan merupakan 50% keluhan penderita pada waktu berobat.
* Kelainan kulit dapat pula ditemukan pada muka dan tubuh serta dapat pula berupa lesi petekia atau ekimotik. Lesi ekimotik yang besar dapat mengalami ulserasi. Warna purpura mula-mula merah, lambat laun berubah menjadi ungu, kemudian coklat kekuning-kuningan lalu menghilang. Kelainan kulit yang baru dapat timbul kembali.
* Kelainan pada kulit dapat disertai rasa gatal.
* Bentuk yang tidak klasik berupa vesikel hingga menyerupai eritema multiform. Kelainan akut pada kulit ini dapat berlangsung beberapa minggu dan menghilang, tetapi dapat pula rekuren.
* Angioedema pada muka (kelopak mata, bibir) dan ekstremitas (punggung tangan dan kaki) ditemukan berturut-turut pada 20% dan 40% kasus.
* Edema skrotum juga dapat terjadi pada awal penyakit.
* Gejala prodormal dapat terdiri dari demam, nyeri kepala dan anoreksia.
* Gejala artralgia atau artritis yang cenderung bersifat migran dan mengenai sendi besar ekstremitas bawah seperti lutut dan pergelangan kaki, namun dapat pula mengenai pergelangan tangan, siku dan persendian di jari tangan.. Kelainan ini timbul lebih dahulu (1-2 hari) dari kelainan pada kulit. Sendi yang terkena dapat menjadi bengkak, nyeri dan sakit bila digerakkan, biasanya tanpa efusi, kemerahan ataupun panas. Kelainan terutama periartikular dan bersifat sementara, dapat pula rekuren pada masa penyakit aktif tetapi tidak menimbulkan deformitas yang menetap.
* Nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinalis. Keluhan abdomen ditemukan pada 35-85% kasus dan biasanya timbul setelah timbul kelainan pada kulit (1-4 minggu setelah onset). Nyeri abdomen dapat berupa kolik abdomen yang berat, lokasi di periumbilikal dan disertai muntah, kadang-kadang terdapat perforasi usus dan intususepsi ileoileal atau ileokolonal yang ditemukan pada 2-3% kasus. Intususepsi atau perforasi disebabkan oleh vaskulitis dinding usus yang menyebabkan edema dan perdarahan submukosa dan intramural.
* Kelainan ginjal, meliputi hematuria, proteinuria, sindrom nefrotik atau nefritis. Penyakit pada ginjal juga biasanya muncul 1 bulan setelah onset ruam kulit. Kelainan ginjal dapat ditemukan pada 20-50% kasus dan yang persisten pada 1% kasus, yang progresif sampai mengalami gagal ginjal pada <1%. Adanya kelainan kulit yang persisten sampai 2-3 bulan, biasanya berhubungan dengan nefropati atau penyakit ginjal yang berat. Risiko nefritis meningkat pada usia onset diatas 7 tahun, lesi purpura persisten, keluhan abdomen yang berat dan penurunan aktivitas faktor XIII. Gangguan ginjal biasanya ringan, meskipun beberapa ada yang menjadi kronik.



Henoch-Schönlein Purpura (terjemahan e-medicine & berbagai sumber)

November 25, 2008 – 6:16 pm Ditulis dalam Presentasi Kasus/Refrat



Rate This
Pendahuluan

Vasculitis pada masa kanak-kanak merupakan hasil dari spektrum penyebab yang dimulai dari idiopatik dengan inflamasi saluran darah primer hingga sindrom yang diikuti dengan paparan dari antigen yang diketahui (agen infeksi, obat yang menyebabkan reaksi hipersensitifitas). Vaskulitis juga merupakan komponen dari banyak penyakit autoimmune. Perluasan kerusakan pembuluh darah berkisar dari sedang, sebagaimana pada kebanyakan anak dengan Henoch-Schönlein purpura (HSP), hingga berat, pada anak dengan polyarteritis nodosa. Banyak klasifikasi dari sindrom vaskulitis didasari dari ukuran dan lokasi dari pembuluh darah yang secara primer terlibat, sebagaimana halnya dengan tipe inflamasi infiltrat. Target pembuluh darah yang dipengaruhi bervariasi dalam ukuran besar pembuluh darah aferen, pada Takayasu arteritis (TA), hingga sumbatan arteriol dan kapiler, karakteristik dari dermatomyositis juvenile. Infiltrat inflamasi dapat termasuk variasi jumlah sel polymorphonuclear, mononuclear, dan eosinophilic.

Kompleks imun memainkan kunci penting dalam patofisiologi dari banyak sindrom vaskulitis. Kompleks imun mengaktivasi komplemen melepaskan fragmen kemotaktik (C3a, C5a) yang mempengaruhi sel inflamasi. Hal ini dispekulasi dalam banyak sindrom vaskulitis bahwa kompleks imun, setelah berikatan dengan sel endotel, meningkatkan sintesis molekul adhesi pada permukaan sel. Molekul adhesi ini berikatan dengan molekul adhesi lain dalam leukosit polymorphonuclear leukocytes yang mempengaruhi visinitas dengan molekul kemotaktik. Selanjutnya, pelepasan lisosom dari enzim digestive dari leukosit ini dalm banyak sindrom vaskulitis yang menghancurkan matriks selular dari pembuluh darah dan jaringan yang mengelilinginya. Dalam proses degranulasi, leukosit polymorphonuclear dapat disintegrasikan ke ‘debu nuklir’ tipikal dari ingiitis leukocytoclastic

Tanda dan gejala dari sindrom vaskulitis non spesifik dan hingga overlap, tetapi penampakkan klinis yang meyakinkan sangat berguna dalam membedakan tipe vaskulature yang secara primer dipengaruhi. Purpura yang dapat dipalpasi memberi petunjuk vaskulitis pembuluh darah kecil berlokasi didalam dermis papilaris, dimana nodul terbatas lebih sering dihasilkan dengan keterlibatan pembuluh darah sedang.

Henoch-Schönlein Purpura

HSP, juga dikenal sebagai purpura, merupakan vaskultis pembuluh dasar kecil. Hal ini merupakan penyebab purpura non trombositopenik pada anak-anak.
Latar Belakang

Henoch-Schönlein purpura (HSP) adalah vaskulitis pembuluh darah kecil yang dimediasi oleh immunoglobulin (Ig) A yang secara predominan mempengaruhi anak-anak tetapi juga terlihat pada orang dewasa. HSP merupakan sub keadaan dari vaskulitis nektrotisasi yang dikarakteristikan dengan kerusakan fibrinoid pembuluh darah dan leukocytoclasis. Manifestasi klinis primer termasuk purpura yang dapat dipalpasi, arthralgia atau arthritis, nyeri abdomen, perdarahan gastrointestinal, dan nephritis. Komplikasi serius jangka panjang dari HSP adalah gagal ginjal progressive, dimana timbul pada 1-2% pasien.

Heberden pertama kali mendeskripsikan penyakit ini pada tahun 1801 pada anak umur 5 tahun dengan nyeri perut, hematuria, hematoskezia, dan purpura di kaki. Pada tahun 1837, Johann Schönlein mendeskripsikan sindrom purpura yang dikaitkan dengan nyeri sendi dan presipitasi urine pada anak-anak. Eduard Henoch, murid dari Schönlein’s, lebih jauh mengkaitkan nyeri abdomen dan keterlibatan ginjal dalam sindrom ini. Frank mengajukan penggunaan “anaphylactoid purpura” pada tahun 1915. Hal ini diikuti dengan asumsi bahwa pathogenesis seringkali terlibat dengan reaksi hipersensitivitas untuk agen penyebab.

Dua sistem klasifikasi utama digunakan untuk mengakkan diagnosa HSP. Pertama, dari American College of Rheumatology, membutuhkan 2 atau lebih keadaan berikut:

* Pasien berumur lebih muda dari 20 tahun
* Purpura yang dapat dipalpasi
* Nyeri abdomen atau perdarahan saluran cerna
* Granulosit perivaskular atau ekstravaskular pada biopsi.

Sistem klasifikasi kedua dari Chapel Hill Consensus Group, secara primer digunakan kriteria nonklinis, dan membutuhkan hanya kehadiran dari vaskulitis pembuluh darah kecil dengan deposisi IgA.

2 tambahan keadaan kriteria telah disarankan untuk diagnosis HSP. Helander et al1 mengajukan bahwa tiga atau lebih dari keadaan berikut ini:

* Direct immunofluorescence (DIF) menghasilkan konsistensi dengan deposisi vaskular IgA
* Pasien berumur lebih muda dari 20 tahun
* Keterlibatan gastro intestinal
* Prodrome Upper respiratory tract infection tract (URI)
* Mesangioproliferative glomerulonephritis dengan atau tanpa deposisi IgA

Michel et al2 mengajukan kriteria untuk membedakan HSP dari vaskulitis hipersensitivitas, membutuhkan tiga atau lebih dari keadaan berikut untuk menegakkan diagnosa ::

* Purpura yang dapat dipalpasi
* Angina Bowel
* Perdarahan Gastrointestinal
* Hematuria
* Pasien berumur lebih dari 20 tahun
* Tidak ada medikasi sebagai agen presipitasi

Pathophysiology

Etiologi dari HSP tidak diketahui tetapi melibatkan deposisi vaskular dari kompleks immune IgA. Lebih spesifik lagi, kompleks imun terdiri dari IgA1 dan IgA2 dan diproduksi lagi oleh limfosit peripheral B. Kompleks ini seringkali terbentuk sebagai respon terhadap faktor penimbul. Kompleks sirkulasi menjadi tidak terlarut, disimpan didalam dinding pembuluh darah kecil (arteri, kapiler, venula) dan komplement aktivasi, lebih banyak sebagai jalur alternative (didasara akan kehadiran dari C3 dan properdin serta ketiadaan komponen awal pada kebanyakan biopsi).

Leukosit Polymorphonuclear diambil dari faktor kemotaktik dan menyebabkan inflamasi serta nekrosis dinding pembuluh darah dengan trombosis yang menetap. Hal ini akan mengakibatkan ekstravasasi dari eritrosit akan perdarahan dari organ yang dipengaruhi dan bermanifestasi secara histologis sevagai vaskulitis leukocytoclastic.

Histologi melibatkan kulit memperlihatkan sel polimorfonuklear atau fragmen sel disekitar pembuluh darah kecil kulit. Kompleks imun yang mengandung IgA dan C3 telah diketemukan di kulit, ginjal, intestinal mukosa, dan pergelangan, dimana tempat organ utama terlibat didalam HSP.

Manifestasi klinis dari HSP merefleksikan kerusakan pembuluh darah kecil. Nyeri abdominal, hadir pada 65% pasien, sekunder terhadap vaskulitis submukosa dan perdarahan subserosa serta edema dengan trombosis dari mikrovaskular usus. Hematuria dan proteinuria timbul pada nefritis terkait dengan HSP. Manifestasi renal berkisar dari perubahan minimal hingga ke glumerulonefritis crescentic berat.

Etiologi sekunder terhadap deposisi mesangial IgA lebih predominan, tetapi IgG, IgM, C3 dan deposisi properdin dapat juga timbul. Deposit ini juga dapat timbul dalam ruang glumerular subepithelial. Banyak yang percaya bahwa kedua nephritis HSP dan nefropati IgA (Berger disease), dimana merupakan penyebab tersering dari glumerulonephritis di dunia, mempunyai penampilan klinis yang berbeda dari proses penyakit yang sama. Manifestasi dermatologis timbul sekunder terhadap deposisi kompleks imun (IgA, C3) didalam pembuluh kulit papiler, menghasilkan kerusakan pembuluh darah, ekstravasasi sel darah merah, dan secara klinis dapat diobservasi dengan palpasi purpura. Hal ini dapat timbul tergantung di wilayah tubuh, seperti kaki bawah, punggung dan abdomen.

Sama banyaknya dengan 50% kejadian yang timbul pada pasien pediatrik menampakkan URI, dan studi terbaru pada dewasa mendemonstrasikan bahwa 40% pasien mempunyai URI terdahulu. Beberapa agen berimplikasi, termasuk group A streptococci, varicella, hepatitis B, Epstein-Barr virus, parvovirus B19, Mycoplasma, Campylobacter, dan Yersinia. Lebih jarang, faktor lain telah dikaitkan dengan dengan agen penimbul dalam perkembangan HSP. Hal tersebut meliputi obat, makanan, kehamilan, demam mediterania familial, dan paparan di udara yang dingin. HSP juga telah dilaporkan pada kelanjutan vaksinasi untuk typhoid, campak, demam kuning dan kolera.
Frequency
United States

Di US, 75% of HSP timbul pada anak-anak usia 2-14 tahun. Insiden kelompok umur adalah 14 kasus per 100,000 populasi.
International

Meskipun tidak ada laporan berbeda dalam insidensi HSP diberbagai negara, satu sumber menyatakan bahwa timbulnya glumerulonephritis yang dihasilkan dari HSP bervariasi antar negara. HSP menimbulkan 18-40% dari penyakit glumerular di Jepang, Perancis, italia, dan Australia sementara lesi glumerular bertanggung jawab untuk hanya 2-10% di US, canada, dan United Kingdom. Tidak ada penjelasan untuk perbedaan yang ditawarkan, tetapi mereka bisa menjadi sekunder terhadap perbedaan dalam kaitan provokasi atau faktor yang mempengaruhi antar lokasi.
Mortality/Morbidity

Kebanyakan morbiditas dan mortalitas pada penyakit ini dihasilkan dari glomerulonephritis dan hal ini berkaitan dengan manifestasi ginjal akut dan kronis. Pada yang minimum, hematuria transient timbul pada 90% pasien. Insufisiensi renal timbul kurang dari 2% pasien, dan end-stage renal failure timbul kurang dari 1%. HSP berkisar antara 3-15% pada anak yang memasuki program dialisis. Meskipun jarang, perdarahan pulmonar seringkali merupakan komplikasi yang fatal dari HSP.
Ras

HSP tidak biasa pada orang dengan kulit hitam, baik di Africa maupun Amerika.
Sex

Laki –laki ; Wanita = 1.5-2:1.
Usia

* Kebanyakan pasien (75%) adalah anak-anak usia 2-14 tahun. Usia median onset adalah 4-5 tahun. Meskipun satu dari kriteria untuk diagnosis HSP dipublikasikan oleh American College of Rheumatology adalah “umur kurang dari 20 tahun” penyakit ini dapat timbul dari bayi hingga dekade kesembilan.
* Studi oleh Allen menunjukkan manifestasi klinis HSP yang bervariasi dengan umur. Anak-anak yang usianya lebih muda dari 2 tahun mempunyai sedikit keterlibatan ginjal, gastrointestinal, dan sambungan tulang tetapi lebih kepada edema subkutan.

Epidemiology.

Etiologi dari HSP tidak diketahui, tetapi HSP yang umum diikuti dengan infeksi traktus respiratorius saluran nafas atas. Insiden dan prevalensi HSP kemungkinan di kebawahkan karena kasus tidak dilaporkan ke agensi kesehatan masyarakt. Bagaimanapun, dari 31,333 pasien baru yang terlihat di 54 pusat reumatologi di United States, 1,120 mempunyai beberapa bentuk vaskulitis dan 558 diklasifikasikan sebagai HSP. Meskipun HSP berkisar 1% dari rawatan rumah sakit dimasa lalu, perubahan dalam praktik medis telah menurunkan fruekuensi rawatan; 0,06% dari rawatan (62/9,083 pada tahun 1997) untuk HSP pada satu pusat besar Midwestern pediatric. Kesakitan ini lebih sering pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa, dengan kebanyakan kasus timbul antara 2-8 tahun dari usia, lebih sering pada bulan-bulan yang dingin. Laki-laki dipengaruhi 2 kali fruekuensinya sama dengan wanita. Kesemua insiden dijumlahkan dan berkisar antara 9/100,000 populasi.
Pathogenesis.

Patogenesis spesifik HSP tidaK diketahui, pasien dengan HSP mempunyai fruekuensi signifikan yang lebih tinggi akan HLA-DRB1*07 daripada kontrol geografis. Peningkatan konsentrasi serum dari sitokin tumor necrosis factor-α (TNFα) dan interleukin (IL)-6 telah diidentifikasi dalam penyakit yang aktif. Pada sebuah setudi, hampir dari setengah pasien mempunyai peningkatan antibodi antistreptolysin O (ASO), mengimplikasikan group A Streptococcus. Penyakit ini dipertimbangkan oleh histopatologi dengan vaskulitis IgA termediasi dari pembuluh darah kecil. Teknik Immunofluorescence menunjukkan deposisi dari IgA dan C3 dalam pembuluh darah kecil dikulit dan glomeruli renal, tetapi peranan aktivasi komplemen tetap kontroversial.
Manifestasi Klinis

Onset penyakit dapat akut, dengan kehadiran dari penampakkan beberapa manifestasi klinis yang simultan, atau insidious, dengan timbul sebagian pada lebih dari setengah anak-anak yang terkena. Ruam yang umum dan gejala klinis dari HSP merupakan konsekuensi yang biasa dari lokasi kerusakan pembuluh darah primer di kulit, traktus gastrointestinal dan ginjal.

Tanda dari penyakit ini adalah ruam, dimulai dengan makulopapule merah muda yang awalnya melebar pada penekanan dan berkembang menjadi ptechie atau purpura, dimana karakteristik klinisnya adalah purpura yang dapat dipalpasi dan berkembang dari merah ke ungu hingga kecoklat sebelum akhirnya memudar. Lesi cenderung untuk timbul di crop, akhir dari 3-10 hari, dan dapat timbul pada interval yang bervariasi dari beberapa hari hingga 3-4 bulan. Kurang daripada 10% anak-anak, rekurensi dari ruam dapat tidak selesai hingga akhir tahun, dan secara jarang beberapa tahun, setelah episode awal. Kerusakan pembuluh darah kulit juga terlihat di area yang tergantung-sebagai contoh dibawah lengan, pada bagian pungging atau di area besar jaringan distensinya, seperti kelopak mata, bibir, skrotum, atau dorsum dari tangan dan kaki.

Arthritis, tampak pada lebih dari dua pertiga anak dengan HSP, biasanya terlokalisasi di lutut serta ankle serta terlihat dengan edema. Efusinya adalah serous, bukan perdarahan, alaminya dan perbaikan setelah beberapa hari tanpa deformitas residual atau kerusakan articular. Mereka mungkin dapat timbul kembali selanjutnya selama fase reaktif dari penyakit ini.

Edema dan kerusakan vaskular gastrointestinal dapat menimbulkan nyeri abdominal intermittent yang seringkali colik alaminya. Lebih dari setengah pasien mempunyai occult heme-positive stools, diarrhea (dengan atau tanpa darah yang terlihat), atau hematemesis. Pengenalan dari eksudat peritoneal, pembesaran nodus limfe mesenterik, edema segmental, dan perdarahan kedalam usus dapat mencegah laparotomi yang tidak diperlukan untuk nyeri abdominal akut. Intususepsi dapat timbul, dimana memberikan asumsi dengan kekosongan kuadran abdominal bawah kanan pada pemeriksaan fisik atau dengan feses jally currant, dimana diikuti dengan obstruksi atau infark dengan perforasi usus.

Beberapa sistem organ dapat terlibat selama fase akut penyakit ini. Keterlibatan ginjal sekitar 25–50% pada anak-anak, dan hepatosplenomegaly serta lymphadenopathy dapat timbul selama penyakitnya aktif. Jarang namun potensial akan hasil yang srius keterlibatan sistem saraf pusat adalah perkembangan kejang, paresis atau koma. Komplikasi lain yang jarang termasuk nodul seperti rheumatoid, keterlibatan jantung dan mata, dan perdarahan intramuskular atau pulmonar.
Diagnosis.

Pola dari lesi purpura palpasi dengan terang yang sama pada area yang tergantung pada tubuh mempunyai karakteristik HSP. Ketidak yakinan diagnostik meningkat ketika gejala kompleks dari edema, ruam, artritis dengan gejala abdominal, serta penemuan renal timbul untuk periode yang lama. HSP dapat timbul dengan bentuk lain dari vaskulitis atau penyakit autoimmune seperti demam mediteranian familial atau penyakit usus inflamasi. Pada poliartritis nodosa, lesi cutaneus berbeda, dan neurologis perifer serta manifestasi kardial lebih sering. Purpura yang terpalpasi dapat timbul dalam meningococcemia, jika sebelumnya ada abnormalitas koagulasi seperti factor V Leiden, protein S, atau defisiensi protein C. Kehadiran demam bukan remiten, ruam makulopapular tidak timbul kembali nanmun lebih sering pada ekstremitas bawah, dan artritis perifer dicurigai penyakit kawasaki. HSP harus dapat dibedakan dari artritis rhematoid juvenile sistemik, dimana ruam merah jambu lenyap dan makulopapularm dengan bengkak yang tidak mengalami perluasan hingga ke sambungan tulang.
Riwayat

Adanya riwayat yang bervariasi dengan setiap pasien, Tanda dari penyakit ini adalah purpura pal[asi, dimana dapat terlihat pada hampir 100% pasien. HSP cenderung untuk timbul pada lemak dan lengan atas pada anak usia lebih muda dan pada kaki, ankle, dan kaki bawah untuk anak yang lebih tua dan dewasa. Pasien seringkali tampak dengan demam ringan dan malaise secagai tambahan gejala yang spesifik. Purpura dapat menjadi tanda yang tampak. Sama banyaknya dengan 50% anak yang tampak dengan gejala lainh dari purpura. Erupsi seringkali berbarengan dengan arthralgia atau arthritis, nyeri abdomen, atau pembengkakan testis. Meskipun dapat tampak lebih awal, penyakit renal seringkali timbul lebih dari 3 bulan setelah penampakkan awal.

* Keterlibatan ginjal

Insiden dari keterlibatan ginjal 10-60% telah dilaporkan, dan perluasan dari kerusakan glomerular paling banyak dibedakan dari morbidotas dan mortalitas jangka panjang dari HSP. Kehadiran dari sabit glomerular dalam biopsi ginjal berkorelasi dengan prognosis yang buruk. Satu studi dari 57 pasien dewasa dengan HSP menunjukkan bahwa adanya URI, purpura dibagian atas betis, demam, dan adanya serum marker inflamasi (erythrocyte sedimentation rate [ESR], C-reactive protein [CRP]; memprediksi keterlibatan ginjal.

Nefritis HSP biasanya tampak sebagai hematuria makroskopis dan proteinuria yang berakhir berhari-hari atau berminggu-minggi. Hal ini mungkin dapat ditemani dengan peningkatan kreatinin plasma dan atau hipertensi, diikuti dengan hematuria mikroskopik, dimana dapat berakhir berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Gross hematuria dapat timbul bertahun-tahun setelah penyakit yang awal dari relaps purpura, seringkali diiikuti dengan URI. Dari pasien dengan keterlibatan ginjal, sama banyaknya dengan 10% dapat timbul gagal ginjal kronis dan end-stage renal disease. Bagaimanapun, kurang dari 1% pasien dengan HSP mempunyai prognosis yang buruk.

* Rekurensi penyakit ; rekurensi penyakit timbul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan pada orang dewasa dan anak-anak. Dalam studi pediatrik yang lebih besar oleh Allen et al, anak-anak usia lebih dari 2 tahun mempunyai angka rekurensi lebih dari 50%, sementara yang lebih muda dari 2 tahun mempunyai 25% kesempatan rekurensi. Perbedaan primer antara anak-anak dan dewasa, menurut satu studi dari 57 pasien dengan HSP, adalah kronisitas dan keparahan erupsi pada populasi berikutnya. Bullae dan ulkus menjadi lebih sering pada dewasa dan eksaserbasi kutan dapat terlihat selama 6 bulan atau lebih.
* Tanda dan gejala yang laib : manifestasi yang sedikit sering dari HSP termasik nyeri testis dan bengkak, hepatosplenomegali, keterlibatan sistem saraf pusat atau perifer (kejang atau mononeuropati, secara respektif), nyeri kepala, dan jarang, infark miokard atau perdarahan pulmonar.
* Riwayat lain : ketidakyakinan riwayat dari ingesti obat belakangan ini dan konsumsi makanan, sejak laporan ada dengan terkait medikasi dan makanan yang berkaitan dengan HSP.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik menyeluruh diindikasikan , sejak HSP dapat mengenai banyak dari sistem organ lain.

ü Lesi kulit primer

o Erupsi dapat dimulai dengan makular eritematosus atau lesi urticarial, berkembang menjadi papul, dan kemudian, menjadi purpura yang bisa dipalpasi, biasanya berdiameter 2-100 mm.

o Bullae, vesicles, petechiae, dan ecchymotic, necrotic, ulcerative, atau lesi lain dapat timbul.

o Edema subkutan sering pada anak-anak usia kurang dari 3 tahun.

ü Distribusi Kulit

ü Lesi biasanya simetris dan cenderung terdistribusi di area tubuh tergantung, seperti ankle dan kaki bawah pada anak yang lebih tua dan dewasa, dipunggung, lipatan lemak, ekstremitas atas, sejak regio ini cenderung untuk menjadi tergantung dalam beberapa kelompok. Wajah, tangan, dan membran mukus biasanya terpisah, kecuali pada bayi, dimana keterlibatan wajah menjadi tidak biasa. Edema subcutaneus prominent pada anak yang lebih muda melibatkan scalp, regio periorbital, tangan, kaki dan area skrotum.

ü Lesi biasanya timbul dan memudar lewat beberapa hari. Rekurensi cenderung untuk timbul pada sisi yang sama pada lesi sebelumnya.

ü Kulit : warna yang terlihat pada purpura berkembang dari merah ke ungu, kemudian menjadi coklat sebelum memudar.

ü Jantung : tamponade cardial dan infark miokard jarang telah dilaporkan dengan HSP.

ü Paru : meskipun jarang manifestasi dari HSP, perdarahan pulmonal telah dilaporkan. Ketika timbul, merupakan tanda prognostik yang buruk dengan 50% angka kematian. Satu studi pediatric menunjukkan bahwa 95% pasien dengan penyakit aktif mempunyai terganggunya kapasitas difusi dari karbonmonoksida, dimana biasanya reversibel ketika sindrom teratasi.

ü Abdomen: Nyeri sekunder terhadap keterlibatan vaskulitis dari mesenterikum kecil atau pembuluh mukosa usus lebih sering. Pemeriksaan abdomen untuk massa yang dapat diraba, dimana dapat mengindikasikan intususepsi. Pancreatitis, gallbladder hydrops, appendicitis, dan perdarahan gaster massive juga telah dilaporkan.

ü Scrotum/testicles: keterlibatan testis bervariasi dalam laporan 4-38%. Nyeri testis dapat menjadi begitu intense yang terlihat torsi.

ü Ekstremitas : Arthralgia dan arthritis sering, secara primer mengenai ankle dan lutut , meskipun sambungan tulang lain dapat terlibat. Inflamasi periarticular juga sering.

ü Neurologis : nyeri kepala, kejangm dan mononeuropati jarangkali dilaporkan dengan HSP. Lakukan pemeriksaan neurologis untuk defisit lokal.
Sebab

Pengetahuan yang meliputi mekanisme pasti dimana compleks immune berimplikasi pada patogenesis HSP dibentuk sangat kurang. Hal yang sama, faktor yang merupakan predisposisi beberapa pasien untu menimbulkan penyakit ini masih jauh kurang dimengerti. Faktor terkait yang sangat sering dari antecenden URI sekitar 50% pasien. Yang lainnya melaporkan faktor lain sebagai berikut:

* Infeksi

ü Bacteria – Group A beta hemolytic streptococci, Campylobacter jejuni, Yersinia species, Mycoplasma pneumoniae, dan Helicobacter pylori (dilaporkan pada satu pasien)

ü Viruses – Varicella, hepatitis B, Epstein-Barr virus, dan parvovirus B19

* Obat

ü Medikasi terkait HSP – lebih sering pada orang dewasa dibandingkan anak-anak (meskipun dilaporkan pada kedua populasi)

ü Obat terkait dengan HSP – Ampicillin penicillin, erythromycin, quinines, dan chlorpromazine

* Neoplasms

ü Leukemia

ü Lymphoma

* Solid tumor

ü Ductal carcinoma of the breast

ü Bronchogenic carcinoma

ü Adenocarcinoma of the prostate

ü Adenocarcinoma of the colon

ü Renal cell carcinoma

ü Cervical carcinoma

ü Melanoma

* Makanan – Sensitifitas terhadap makanan yang mengandung salisilat
* Lainnya- kehamilan, demam mediterania familial, dan cryoglobulinemia

Penemuan Laboratorium

Uji laboratorium rutin tidaklah spesifik ataupun diagnostik. Anak-anak yang terkena seringkali mempunyai trombositosis sedang dan leukositosis. erythrocyte sedimentation rate (ESR) dapat meningkat. Anemia dapat dihasilkan dari kehilangan darah gastrointestinal akut maupun kronik. Kompleks imun seringkali tampak, dan 50% pasien mempunyai peningkatan konsentrasi IgA sama halnya dengan IgM tetapi biasanya negatif untuk antinuclear antibodies (ANAs), antibodies to nuclear cytoplasmic antigens (ANCAs), dan faktor rheumatoid (meskipun dalam kehadiran nodul rheumatoid). Anticardiolipin atau antiphospholipid antibodies capat hadir dan berkontribusi terhadap coagulopati intravaskular. Intususepsi biasanya ileoileal lokasinya; barium enema dapat digunakan untuk identifikasi dan reduksi non bedah. Keterlibatan ginjal bermanifestasi oleh sel darah merah, sel darah putih, kristal atau albumin dalam urine.

Diagnosis definitif vaskulitis, dikonfirmasikan dengan biopsi pada kutaneus yang terlibat, menunjukkan leukocytoclastic angiitis. Biopsi ginjal dapat menunjukkan deposisi IgA mesangial dan seringnya IgM, C3, serta fibrin. PAasien dengan nefropati IgA dapat mempunyai titer antibodi plasma yang meningkat melawan H. parainfluenzae.

ü Urinalysis: Semenjak gagal ginjal dan end-stage renal disease merupakan sequele jangka panjang uang paling serius dari penyakit ini, awal dan ulangan urinalisis sangat penting untuk monitoring yang diperlukan untuk memonitoring perkembangan penyakit dan resolusinya. Proteinuria dan hematuria mikroskopik merupakan abnormalitas paling sering dalam urinalisa ulangan. Sejak keterlibatan ginjal dapat diikuti dengan penampakkan purpura lebih dari 3 bulan, melakukan urinalisa ulangan setiap bulan untuk beberapa bulan setelah penampakkan.

ü Serum electrolytes: Creatinine dan pengukuran nitrogen urea darah mengindikasikan HSP-dikaitkan dengan gagal ginjal akut atau gagal ginjal kronis. Ketidakseimbangan elektrolit dapat timbul jika diare yang signifikan, perdarahan gastrointestinal, atau hematemesis terlihat.

ü Titer Antistreptolysin-O antibody: URIs dengan spesies streptococcal telah berimplikasi sebagai faktor predisposisi sama halnya dengan 50% pasien.

ü Serum IgA level: Kadar seringkali meningkat pada HSP, meskipun hal ini bukan merupakan uji yang spesifik untuk penyakit ini.

ü Antinuclear antibody test: Systemic lupus erythematosus merupakan diagnosa banding dari HSP

ü Faktor Rheumatoid: faktor rheumatoid IgA telah dilaporkan pada pasien dengan HSP. Sebagai tambahan, RA merupakan diagnosa banding untuk pasien dengan komplain sambungan sendi yang signifikan.

ü Hitung sel darah lengkap dengan perbedaan ; melakukan hitung CBC untuk membedakan etiologi ketika asumsi dari infeksi yang mendasari timbul (bandemia dengan infeksi bakterial) dan untuk mengeluarkan thrombocytopenia sebagai penyebab dari purpura

ü Studi Coagulation studies: Melakukan prothrombin time (PT) dan partial thromboplastin time (aPTT) untuk mengelaurkan perdarahan diathesis

ü Liver function tests dan hepatitis serologies: Hepatitis B telah dilaporkan dalam kaitannya dengan HSP.

ü Direct immunofluorescence (DIF): Melakukan DIF untuk IgA pada seksi biopsi untuk mendemonstrasikan predominansi deposit IgA di dinding pembuluh darah dari jaringan yang terkena. Kulit perilesional hingga lesi kulit juga dapat menunjukkan deposit IgA. Spesimen biopsi ginjal mendemonstrasikan deposisi IgA mesangial dalam pola granular, seringkali dengan C3, IgG, or IgM. Uji ini sensitif dan spesifik untuk HSP.

ü Kultur feses dan guaiac : dengan riwayat masalah gastrointestinal, kultur feses mungkin dapat berguna untuk mencari spesies Yersinia atau Campylobacter. Selalu mencari untuk perdarahan gastrointestinal samar ketika HSP dicurigai.

ü Serum markers untuk inflammasi: ESR dan CRP seringkali meningkat pada HSP.

ü Biopsi ginjal: Insufisiensi renal dengan proteinruia nefrotik yang bervariasi (>3.5 g protein/24 h) untuk biopsi ginjal. DIF untuk IgA menunjukkan deposisi IgA mesangial granular
Pencitraan

* Ultrasound: Ultrasound diindikasikan jika nyeri abdominal timbul untuk mengeluarkan intususepsi, edema dinding usus, penipisan atau perforasi. Modalitas ini juga berguna untuk evaluasi nyeri testicular akut ntuk mengeluarkan torsi
* Foto Thorax: Foto thorax mengeluarkan nodul pulmonar atau adenopathy hilus dengan asumsi malignancy (primer atau metastatic) atau lymphoma, dimana dikaitkan dengan HSP

Prosedur

* Biopsi kulit : biopsi awal lesi kulit untuk histologi rutin dan DIF untuk mengkonfirmasi diagnosis atau ketika diagnosis dipertanyakan.
* Biopsi Ginjal : melakukan biopsi ginjal ketika insufisiensi ginjal dengan nefrotic proteinuria bervariasi yang terlihat. Lakukan DIF untuk deposit IgA.
* Esophagogastroduodenoscopy: Endoskopi saluran gastrointestinal atas diindikasikan pada pasien dengan HSP ketiga nyeri epigastrium, melena atau hematemesis timbul. Esophagogastroduodenoscopy (EGD) sering menunjukkan lesi dengan warna yang meningkat, ulkus multiple, atau lesi erosif diffuse. Duodenum seringkali terlibat.
* Colonoscopy: Colonoscopy diindikasikan ketika perdarahan rektal berat timbul. Penampakkan dari lesi sama untuk yang dijelaskan dengan EGD.

Penemuan Histologis

Vaskulitis Leukocytoclastic merupakan penemuan predominan pada jaringan yang terkena. Biopsi kulit menunjukkan nekrosis fibrinoid dinding arteriolar dan venular pada kulit superficial, dengan infiltrasi dinding neutrofilik dan wilayah perivaskular. Fragmen terkait dengan sel inflamasi dengan debris nuklear terlihat. Hasil dari digesti enzim lisosom, sama halnya dengan eritrosit dari perdarahan, ekstravasasi. DIF menunjukkan deposisi IgA pada pembuluh darah yang terkena. IgM, C3, dan properdin juga terlihat. Deposisi kompleks imun juga timbul sebelum kemotaktan menarik netrofil, dimana kemudian akan menyebabkan kerusakan vaskular. Ketika nekrosis timbul, kompleks imun menghilang.

Biopsi mukosa dari jaringan gastrointestinal yang terkena menunjukkan histopatologi yang identik dengan yang terlihat di kulit. Biposi dari jaringan ginjal yang terkena menunjukkan spektrum dari penyakit glomerular dari perubahan minimal ke glomerulonefritis sabit berat. IgA, C3, fibrin, properdin dan pada beberapa yang lebih jauh IgG dan IgM, terlihat deposit mesangial granular dari DIF. Jika penyakit yang berat tampak, deposit juga mingkin terlihat pada ruang subendotel dan subepitelial.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

* Pada pemeriksaan laboratorium tidak terlihat adanya kelainan spesifik.
* Jumlah trombosit normal atau meningkat, membedakan purpura yang disebabkan oleh trombositopenia.
* Dapat terjadi leukositosis moderat dan anemia normokromik, biasanya berhubungan dengan perdarahan di gastrointestinal.
* Biasanya juga terdapat eosinofilia.
* Laju endap darah dapat meningkat.
* Kadar komplemen seperti C1q, C3 dan C4 dapat normal.
* Pemeriksaan kadar IgA dalam darah mungkin meningkat, demikian pula limfosit yang mengandung IgA.
* Analisis urin dapat menunjukkan hematuria, proteinuria maupun penurunan kreatinin klirens, demikian pula pada feses dapat ditemukan darah.
* Biopsi pada lesi kulit menunjukkan adanya vaskulitis leukositoklastik.
* Imunofluoresensi menunjukkan adanya deposit IgA dan komplemen pada dinding pembuluh darah.
* Pemeriksaan radiologi dapat ditemukan penurunan motilitas usus yang ditandai dengan pelebaran lumen usus ataupun intususepsi melalui pemeriksaan barium.

DIAGNOSIS

* Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang spesifik, yaitu ruam purpurik pada kulit terutama di bokong dan ekstremitas bagian bawah dengan satu atau lebih gejala berikut: nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinalis, artralgia atau artritis, dan hematuria atau nefritis

Kriteria purpura Henoch-Schonlein menurut American College of Rheumatology 1990
Kriteria Definisi
Purpura non trombositopenia (Palpable purpura) Lesi kulit hemoragik yang dapat diraba, terdapat elevasi kulit, tidak berhubungan dengan trombositopenia
Usia onset < 20 tahun Onset gejala pertama < 20 tahun
Gejala abdominal / gangguan saluran cerna (Bowel angina) Nyeri abdominal difus, memberat setelah makan, atau diagnosis iskemia usus, biasanya termasuk BAB berdarah
Granulosit dinding pada biopsi Perubahan histologi menunjukkan granulosit pada dinding arteriol atau venula

Untuk kepentingan klasifikasi, pasien dikatakan mempunyai PHS bila memenuhi setidaknya 2 dari kriteria yang ada (sensitivitas 87,1% dan spesifisitas 87,7%) (Dikutip dari JT Cassidy dan RE Petty,1990)

* Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang spesifik, yaitu ruam purpurik pada kulit terutama di bokong dan ekstremitas bagian bawah dengan satu atau lebih gejala berikut: nyeri abdomen atau perdarahan gastrointestinalis, artralgia atau artritis, dan hematuria atau nefritis

Diferensial Diagnosis

*
Child Abuse & Neglect: Physical Abuse, SLE
*
Rocky Mountain Spotted Fever

*
Endocarditis, Bacterial

*
IgA Nephropathy

*
Meningococcal Infections

*
Rheumatic Fever

PENGOBATAN

* Pengobatan adalah suportif dan simtomatis, meliputi pemeliharaan hidrasi, nutrisi, keseimbangan elektrolit dan mengatasi nyeri dengan analgesik.
* Artritis ringan dan demam dapat digunakan antiinflamasi non steroid, seperti ibuprofen atau parasetamol.
* Edema dapat diatasi dengan elevasi tungkai.
* Selama ada keluhan muntah dan nyeri perut, diet diberikan dalam bentuk makanan lunak.
* Penggunaan asam asetil salisilat harus dihindarkan, karena dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit yaitu petekia dan perdarahan saluran cerna.
* Bila ada gejala abdomen akut, dilakukan operasi.
* Bila terdapat kelainan ginjal progresif dapat diberi kortikosteroid yang dapat dikombinasi dengan imunosupresan. Metilprednisolon intravena dapat mencegah perburukan penyakit ginjal bila diberikan secara dini. Metilprednisolon dengan dosis 250-750 mg/hari intravena selama 3-7 hari dikombinasikan dengan sikofosfamid 100-200 mg/hari untuk fase akut PHS yang berat. Dilanjutkan dengan pemberian kortikosteroid (prednison 100-200 mg oral) selang sehari dan siklofosfamid 100-200 mg/hari selama 30-75 hari, sebelum akhirnya siklofosfamid dihentikan langsung, dan tappering-off steroid hingga 6 bulan.
* Terapi prednison dapat diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari secara oral, terbagi dalam 3-4 dosis selama 5-7 hari. Kortikosteroid diberikan dalam keadaan penyakit dengan gejala sangat berat, artritis, manifestasi vaskulitis pada sistem saraf pusat, paru dan testis, nyeri abdomen berat, perdarahan saluran cerna, edema dan sindrom nefrotik persisten.
* Pemberian dini pada fase akut dapat mencegah perdarahan, obstruksi, intususepsi dan perforasi saluran cerna.
* Vasculitis pada myocardia
* Perdarahan paru severe bilateral pulmonary hemorrhage.
* Urinary manifestations: Vasculitis : stenosing ureteritis, priapism, penile edema, or orchitis.
* Bilateral subperiosteal orbital hematomas.
* Adrenal hematomas
* Pancreatitis Akut

Pengobatan simptomatik, termasuk diet dan kontrol nyeri dengan asetaminofen, disediakan untuk masalah sendiri yang terbatas dari arthritis, edema, demam dan malaise. Menjauhi aktivitas kompetitif dan menjaga ekstremitas bawah pada ketergantungan persistent dapat menurunkan edema lokal. Jika edema melibatkan skrotum, peningkatan skrotum dan pendinginan lokal, sebagaimana toleransi, dapat menurunkan ketidaknyamanan.
Kategori Obat: Corticosteroids

* Penggunaan untuk terapi lebih dini yang memungkinkan dari nyeri abdominal dan perdarahan Gastrointestinal terkait dengan HSP. Juga digunakan untuk pencegahan dari nefritis HSP onset lambat atau pada pasien yang terkena nefritis dengan bukti nefrotik proteinuria yang bervariasi atau biopsi ginjal menunjukkan sabit glomerular

Nama Obat Methylprednisolone (Solu-Medrol, Depo-Medrol)
Deskripsi Menurunkan inflamasi dengan menekan migrasi leukosit polimorfonuklear dan mengubah peningkatan permiabilitas kapiler. Steroids menghambat efek dari reaksi anafilaktoid dan dapat membatasi anafilaksis bifasik.
Dosis Dewasa 40 mg IV qd
Dosis Pediatriic 1-2 mg/kg IV qd
Kontraindikasi Hipersensitifitas terdokumentasi; virus, jamur, atau infeksi kulit tuberkular; bayi premature
Interakasi Pemberian dengan cyclosporine dapat mengeksaserbasi efek samping yang terkait dengan obat lain tunggal; phenobarbital, phenytoin, dan rifampin dapat meningkatkan clearance; ketoconazole dan estrogens dapat menurunkan clearance; methylprednisolone dapat meningkatkan clearance aspirin; steroid-yang menginduksi hypokalemia dapat meningkatkan toksisitas digitalis
Kehamilan B – Biasanya aman tetapi keuntungan melebihi resiko
Peringatan hyperglycemia, edema, osteonecrosis, peptic ulcer disease, hypokalemia, osteoporosis, euphoria, psychosis, growth suppression, myopathy, dan infeksi merupakan komplikasi yang mungkin
Nama Obat Prednisone (Deltasone)
Desckripsi Dapat menurunkan inflamasi dnegan mengubah permiabilitas kapiler dan menekan aktivitas PMN
Dosis Dewasa 40 mg PO qd
Dosis Paediatric 1-2 mg/kg PO qd
Kontraindikasi Hipersensitivitas terdokumentasi; infeksi viral,penyakit ulkus peptikum, disfungsi hepatic, infeksi jaringan ikat, infeksi kulit tubercular, penyakit gastrointestinal.
Interaksi Pemberian dengan estrogen dapat menurunkan clearance prednisone; ketika digunakan dengan digoxin,toksisitas digitalis sekunder hipokalemia dapat meningkat; phenobarbital, phenytoin, dan rifampin dapat meningkatkan metabolisme glucocorticoids (pertimbangkan peningkatan dosis maintenance); monitor untuk hipokalemia dengan pemberian tambahan diuretik.
Kehamilan B – biasanya aman tetapi keuntungan harus melebihi resikonya
Peringatan Pemberhentian dapat menyebabkan krisis adrenal ; hyperglycemia, edema, osteonecrosis, myopathy, penyakit ulkus peptikum, hypokalemia, osteoporosis, euphoria, psychosis, myasthenia gravis, supressi pertumbuhan, dan infeksi dapat timbul
· Kategori Obat: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

Digunakan untuk mengobati gejala dari arthralgia atau arthritis yang dikaitkan dengan HSP.
Nama Obat Ibuprofen (Ibuprin, Advil, Motrin)
Deskripsi DOCuntuk nyeri ringan hingga berat. Menghambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan menurunkan sintesis prostaglandin
Dosis Dewasa 400-600 mg PO q6h
Dosis Pediatric 30-70 mg/kg/d PO divided tid/qid
Kontraindikasi Hipersensitivitas terdokumentasi; hipersensitivitas terhadap NSAID lain, atau iodida; pasien dengan asthma, urticaria, atau angioedema; ulserasi active atau inflamasi dari tractus gastrointestinal bagian bawah; penyakit ulkus peptikum; perforasi atau perdarahan gastrointestinal ; insufisiensi ginjal; resiko tinggi untuk perdarahan
Interaksi Dapat meningkatkan kadar antikoagulan, , cyclosporine, dipyridamole, hydantoins, lithium, methotrexate, penicillamine, dan simpatomimetik; dapat menurunkan kadar ACE inhibitors, beta blockers, loop diuretics, dan thiazide diuretics; salicylates dapat menurunkan kadar NSAID; probenecid dapat meningkatkan kadar NSAID
Kehamilan B – Biasanya aman tetapi keuntungan harus melebihi resiko
Peringatan Kategori D pada trimester ketiga dari kehamilan (penggunaan dalam trimester ketiga kehamilan dapat meningkatkan resiko dari patent ductus arteriosus dan abnormalitas jantung lain

Komplikasi :

* Perdarahan saluran cerna
* Obstruksi, intususepsi
* perforasi
* gagal ginjal akut
* gangguan neurologi (perdarahan intrakranial karena vaskulitis)
* Penyulit pada saluran cerna, ginjal dan neurologi pada fase akut dapat menimbulkan kematian, walaupun hal ini jarang terjadi.

Prognosis

* HSP adalah penyakit vaskulitis yang sembuh sendiri dengan prognosis semuanya yang sempurna. Penyakit ginjal kronis dapat menghasilkan morbiditas : studi dasar populasi mengindikasikan bahwa kebih sedikit dari 1% pasien dengan HSP menjadi penyakit ginjal persisten dan kurang dari 0.1% menimbulkan penyakit ginjal yang serius. Jarangnya, kematian dapat timbul selama fase akut penyakit sebagai hasil dari infark usus, keterlibatan CNS, atau penyakit ginjal. Sesuai keadaan, anak-anak yang menampakkan sindrom seperti HSP membawa karakteristik dari penyakit jaringan ikat lain
* Pada umumnya prognosis adalah baik, dapat sembuh secara spontan dalam beberapa hari atau minggu (biasanya dalam 4 minggu setelah onset).
* Rekurensi dapat tejadi pada 50% kasus.
* Pada beberapa kasus terjadi nefritis kronik, bahkan pada 2% kasus menderita gagal ginjal. Bila manifestasi awalnya berupa kelainan ginjal yang berat, maka perlu dilakukan pemantauan fungsi ginjal setiap 6 bulan hingga 2 tahun pasca-sakit.
* Sepertiga sampai setengah anak-anak dapat mengalami setidaknya satu kali rekurensi yang terdiri dari ruam merah atau nyeri abdomen, namun lebih ringan dan lebih pendek dibandingkan episode sebelumnya. Eksaserbasi umumnya dapat terjadi antara 6 minggu sampai 2 tahun setelah onset pertama, dan dapat berhubungan dengan infeksi saluran nafas berulang.
* Prognosis buruk ditandai dengan penyakit ginjal dalam 3 minggu setelah onset, eksaserbasi yang dikaitkan dengan nefropati, penurunan aktivitas faktor XIII, hipertensi, adanya gagal ginjal dan pada biosi ginjal ditemukan badan kresens pada glomeruli, infiltrasi makrofag dan penyakit tubulointerstisial.


Methylprednisolone (Solu-Medrol)

Decreases inflammation by suppressing PMN leukocyte migration and reversing increased capillary permeability.

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Adult

0.25 mg/kg/d IV (typically about 1 g/d) for 3-7 d
Pediatric

Severe HSP: 250-750 mg IV qd for 3-7 d (administer with cyclophosphamide)

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Coadministration with digoxin may increase digitalis toxicity secondary to hypokalemia; estrogens may increase levels; phenobarbital, phenytoin, and rifampin may decrease levels (adjust dose); monitor for hypokalemia with coadministration of diuretics; grapefruit juice increases concentrations; inhibits cyclosporine and vice versa, increasing plasma levels of both

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Documented hypersensitivity; viral, fungal, or tubercular skin infections

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Pregnancy

C – Fetal risk revealed in studies in animals but not established or not studied in humans; may use if benefits outweigh risk to fetus
Precautions

Hyperglycemia, edema, osteonecrosis, peptic ulcer disease, hypokalemia, osteoporosis, euphoria, psychosis, growth suppression, myopathy, and infections possible complications of glucocorticoid use


Prednisone (Deltasone, Meticorten, Orasone, Sterapred)

Immunosuppressant for treatment of autoimmune disorders; may decrease inflammation by reversing increased capillary permeability and suppressing PMN activity. Stabilizes lysosomal membranes and suppresses lymphocyte and antibody production.

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Adult

5-60 mg/d PO qd or divided bid/qid; taper over 2 wk, as symptoms resolve
Pediatric

Short-term treatment: 4-5 mg/m2/d PO or 0.05-2 mg/kg PO divided bid/qid; taper over 2 wk as symptoms resolve adjust dose accordingly if potent forms of cortisone used
Severe HSP: After induction with IV methylprednisolone, start maintenance therapy with prednisone 100-200 mg PO qod for 30-75 d (in addition to cyclophosphamide); then taper by 25 mg/mo for >6 mo; then begin final slow taper

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Coadministration with estrogens may decrease clearance; concurrent use with digoxin may cause digitalis toxicity secondary to hypokalemia; phenobarbital, phenytoin, and rifampin may increase metabolism of glucocorticoids (consider increasing maintenance dose); monitor for hypokalemia with coadministration of diuretics

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Documented hypersensitivity; viral, fungal, or tubercular skin lesions

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Pregnancy

B – Fetal risk not confirmed in studies in humans but has been shown in some studies in animals
Precautions

Caution in hyperthyroidism, cirrhosis, nonspecific ulcerative colitis, osteoporosis, peptic ulcer, diabetes mellitus, and myasthenia gravis; abrupt discontinuation of glucocorticoids may cause adrenal crisis; hyperglycemia, edema, osteonecrosis, myopathy, peptic ulcer disease, hypokalemia, osteoporosis, euphoria, psychosis, myasthenia gravis, growth suppression, and infections may occur with glucocorticoid use


Cyclophosphamide (Cytoxan)

Chemically related to nitrogen mustards. As alkylating agent, mechanism of action of active metabolites may involve cross-linking of DNA, which may interfere with growth of normal and neoplastic cells. Cyclic polypeptide that suppresses some humoral activity. Transformed in liver to active alkylating metabolites, which interfere with growth of rapidly proliferating cells. When used in autoimmune diseases, mechanism of action thought to involve immunosuppression because of destruction of immune cells by DNA cross-linking.

* Dosing
* Interactions
* Contraindications
* Precautions

Adult

10 mg/kg/d IV q2wk
Pediatric

Administer as in adults or 100-200 PO mg/d

DAFTAR PUSTAKA

* Soylemezoglu O, Ozkaya O, Erbas D, et al. Nitric oxide in Henoch-Schonlein purpura. Scand J Rheumatol. 2002;31(5):271-4.
* Sugiyama H, Watanabe N, Onoda T, et al. Successful treatment of progressive Henoch-Schonlein purpura nephritis withtonsillectomy and steroid pulse therapy. Intern Med. Jun 2005;44(6):611-5.
* Szer IS. Gastrointestinal and renal involvement in vasculitis: management strategies in Henoch-Schonlein purpura. Cleve Clin J Med. May 1999;66(5):312-7.
* Szer IS. Henoch-Schonlein purpura. Curr Opin Rheumatol. Jan 1994;6(1):25-31.
* Szer IS. Henoch-Schonlein purpura: when and how to treat. J Rheumatol. Sep 1996;23(9):1661-5.
* Tizard EJ. Henoch-Schonlein purpura. Arch Dis Child. Apr 1999;80(4):380-3.
* Vila Cots J, Gimenez Llort A, Camacho Diaz JA, Vila Santandreu A. [Nephropathy in Schonlein-Henoch purpura: a retrospective study of the last 25 years]. An Pediatr (Barc). Mar 2007;66(3):290-3.
* Zoch-Zwierz W, Biernacka A, Tomaszewska B, et al. [Vasculitis of cerebral vessels, probable cause of neurological complications in a child with Schonlein-Henoch purpura]. Pol Merkuriusz Lek. Apr 2002;12(70):306-8.
* Nong BR, Huang YF, Chuang CM, Liu CC, Hsieh KS. Fifteen-year experience of children with Henoch-Schonlein purpura in southern Taiwan, 1991-2005. J Microbiol Immunol Infect. Aug 2007;40(4):371-6.
* Yilmaz D, Kavakli K, Ozkayin N. The elevated markers of hypercoagulability in children with Henoch-Schonleinpurpura. Pediatr Hematol Oncol. Jan-Feb 2005;22(1):41-8.
* Aliyazicioglu Y, Ozkaya O, Yakut H, et al. Leptin levels in Henoch-Schonlein purpura. Clin Rheumatol. Mar 2007;26(3):371-5.
* Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, Southwood TR. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. Oct 19 2002;360(9341):1197-202.
* Suehiro RM, Soares BS, Eisencraft AP, Campos LM, Silva CA. Acute hemorrhagic edema of childhood. Turk J Pediatr. Apr-Jun 2007;49(2):189-92.
* Pabunruang W, Treepongkaruna S, Tangnararatchakit K, et al. Henoch-Schonlein purpura: clinical manifestations and long-term outcomes in Thai children. J Med Assoc Thai. Nov 2002;85 Suppl 4:S1213-8.
* Lin SJ, Huang JL. Henoch-Schonlein purpura in Chinese children and adults. Asian Pac J Allergy Immunol. Mar 1998;16(1):21-5.
* Prais D, Amir J, Nussinovitch M. Recurrent Henoch-Schonlein purpura in children. J Clin Rheumatol. Feb 2007;13(1):25-8.
* Ha TS, Lee JS. Scrotal involvement in childhood Henoch-Schonlein purpura. Acta Paediatr. Apr 2007;96(4):552-5.
* Ozkaya O, Bek K, Alaca N, et al. Cerebral vasculitis in a child with Henoch-Schonlein purpura and familial Mediterranean fever. Clin Rheumatol. Oct 2007;26(10):1729-32.
* Chan KH, Tang WY, Lo KK. Bullous lesions in Henoch-Schonlein purpura. Pediatr Dermatol. May-Jun 2007;24(3):325-6
* Szeto CC, Choi PC, To KF, et al. Grading of acute and chronic renal lesions in Henoch-Schönlein purpura. Mod Pathol. Jul 2001;14(7):635-40.
* Levy M. Familial cases of Berger’s disease and anaphylactoid purpura. Kidney Int. Oct 2001;60(4):1611-2.
* Coppo R, Basolo B, Piccoli G, et al. IgA1 and IgA2 immune complexes in primary IgA nephropathy and Henoch-Schonlein nephritis. Clin Exp Immunol. Sep 1984;57(3):583-90.
* Ha TS, Lee JS. Scrotal involvement in childhood Henoch-Schönlein purpura. Acta Paediatr. Apr 2007;96(4):552-5.
* Harada T, Machida H, Ito S, Aihara Y, Yokota S. Henoch-Schonlein purpura presenting duodenal involvement similar to superior mesenteric artery syndrome in a girl. Eur J Pediatr. May 2007;166(5):489-90.
* Kaku Y, Nohara K, Honda S. Renal involvement in Henoch-Schonlein purpura: a multivariate analysis of prognostic factors. Kidney Int. Jun 1998;53(6):1755-9.
* Kawasaki Y, Suyama K, Matsumoto A, et al. Efficacy of tonsillectomy plus methylprednisolone pulse therapy for a child with Henoch-Schoenlein purpura nephritis. Tohoku J Exp Med. Mar 2007;211(3):291-5.
* Kawasaki Y, Suzuki J, Murai M, et al. Plasmapheresis therapy for rapidly progressive Henoch-Schonlein nephritis. Pediatr Nephrol. Aug 2004;19(8):920-3.
* Kim CJ, Chung HY, Kim SY, et al. Acute appendicitis in Henoch-Schonlein purpura: a case report. J Korean Med Sci. Oct 2005;20(5):899-900.
* Korzets Z, Magen E, Tetro J, et al. [Crescentic glomerulonephritis and cerebral vasculitis in the course of Henoch-Schonlein purpura]. Harefuah. Nov 2002;141(11):960-3, 1010
* Koskimies O, Mir S, Rapola J, Vilska J. Henoch-Schonlein nephritis: long-term prognosis of unselected patients. Arch Dis Child. Jun 1981;56(6):482-4.
* Kraft DM, Mckee D, Scott C. Henoch-Schonlein purpura: a review. Am Fam Physician. Aug 1998;58(2):405-8, 411. [Full Text].
* Lau KK, Wyatt RJ, Moldoveanu Z, et al. Serum levels of galactose-deficient IgA in children with IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura. Pediatr Nephrol. Dec 2007;22(12):2067-72.
* Legrain V, Lejean S, Taieb A, et al. Infantile acute hemorrhagic edema of the skin: study of ten cases. J Am Acad Dermatol. Jan 1991;24(1):17-22.
* Martinez Lopez MM, Rodriguez Arranz C, Pena Carrion A, Merino Munoz R, Garcia-Consuegra Molina J. [Henoch-Schonlein purpura. Study of factors associated with the development and course of the disease]. An Pediatr (Barc). May 2007;66(5):453-8.
* Millard T, Harris A, MacDonald D. Acute infantile hemorrhagic oedema. J Am Acad Dermatol. Nov 1999;41(5 Pt 2):837-9.
* Moses S. Henoch-Schonlein purpura. Family Practice Notebook Web site. Available at http://www.fpnotebook.com/HEM33.htm. Accessed 2003.
* Nan DN, Fernandez-Ayala M, Garcia-Ibarbia C. Henoch-Schonlein purpura after intravesical administration of bacillus Calmette-Guerin. Scand J Infect Dis. 2005;37(8):613-615.
* Ronkainen J, Nuutinen M, Koskimies O. The adult kidney 24 years after childhood Henoch-Schonlein purpura: a retrospective cohort study. Lancet. Aug 31 2002;360(9334):666-70.
* Saraclar Y, Tinaztepe K, Adalioglu G, Tuncer A. Acute hemorrhagic edema of infancy (AHEI)–a variant of Henoch-Schonlein purpura or a distinct clinical entity?. J Allergy Clin Immunol. Oct 1990;86(4 Pt 1):473-83.
* Saulsbury FT. Henoch-Schonlein purpura in children. Report of 100 patients and review of the literature. Medicine (Baltimore). Nov 1999;78(6):395-409.
* Saulsbury FT. Henoch-Schonlein purpura. Pediatr Dermatol. Jan 1984;1(3):195-201.
* Shetty AK, Desselle BC, Ey JL, et al. Infantile Henoch-Schonlein purpura. Arch Fam Med. Jun 2000;9(6):553-6.
* Snow IM. Purpura, urticaria and angioneurotic edema of the hands and feet in a nursing baby. JAMA. 1913;61:18-9.
* Davin JC, Malaise M, Foidart J, Mahieu P. Anti-alpha-galactosyl antibodies and immune complexes in children with Henoch-Schonlein purpura or IgA nephropathy. Kidney Int. May 1987;31(5):1132-9.
* Jennette JC, Wieslander J, Tuttle R, Falk RJ. Serum IgA-fibronectin aggregates in patients with IgA nephropathy and Henoch-Schonlein purpura: diagnostic value and pathogenic implications. The Glomerular Disease Collaborative Network. Am J Kidney Dis. Oct 1991;18(4):466-71.
* Zhou JH, Huang AX, Liu TL. [A clinico-pathological study comparing Henoch-Schonlein purpura nephritis with IgA nephropathy in children]. Zhonghua Er Ke Za Zhi. Nov 2003;41(11):808-12.
* Coppo R, Andrulli S, Amore A, et al. Predictors of outcome in Henoch-Schonlein nephritis in children and adults. Am J Kidney Dis. Jun 2006;47(6):993-1003.
* Prenzel F, Pfaffle R, Thiele F, Schuster V. Decreased factor XIII activity during severe Henoch-Schoenlein purpura — does it play a role?. Klin Padiatr. May-Jun 2006;218(3):174-6.
* Nchimi A, Khamis J, Paquot I, Bury F, Magotteaux P. Significance of bowel wall abnormalities at ultrasound in Henoch-Schonlein purpura. J Pediatr Gastroenterol Nutr. Jan 2008;46(1):48-53
* Shenoy M, Ognjanovic MV, Coulthard MG. Treating severe Henoch-Schonlein and IgA nephritis with plasmapheresis alone. Pediatr Nephrol. Aug 2007;22(8):1167-71.
* Zaffanello M, Brugnara M, Franchini M. Therapy for children with henoch-schonlein purpura nephritis: a systematic review. ScientificWorldJournal. 2007;7:20-30.
* Fagbemi AA, Torrente F, Hilson AJ, Thomson MA, Heuschkel RB, Murch SH. Massive gastrointestinal haemorrhage in isolated intestinal Henoch-Schonlein purpura with response to intravenous immunoglobulin infusion. Eur J Pediatr. Sep 2007;166(9):915-9.
* Faedda R, Pirisi M, Satta A, et al. Regression of Henoch-Schonlein disease with intensive immunosuppressive treatment. Clin Pharmacol Ther. Nov 1996;60(5):576-81.
* Iqbal H, Evans A. Dapsone therapy for Henoch-Schonlein purpura: a case series. Arch Dis Child. Sep 2005;90(9):985-6.
* Abend NS, Licht DJ, Spencer CH. Lupus anticoagulant and thrombosis following Henoch-Schonlein purpura. Pediatr Neurol. May 2007;36(5):345-7.
* Amitai Y, Gillis D, Wasserman D, Kochman RH. Henoch-Schonlein purpura in infants. Pediatrics. Dec 1993;92(6):865-7.
* Cioc AM, Sedmak DD, Nuovo GJ, et al. Parvovirus B19 associated adult Henoch Schonlein purpura. J Cutan Pathol. Nov 2002;29(10):602-7.
* Dubin BA, Bronson DM, Eng AM. Acute hemorrhagic edema of childhood: an unusual variant of leukocytoclastic vasculitis. J Am Acad Dermatol. Aug 1990;23(2 Pt 2):347-50.
* Dudley J, Afifi E, Gardner A, et al. Polymorphism of the ACE gene in Henoch-Schonlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol. Mar 2000;14(3):218-20.
* Gandy A. Henoch-Schonlein purpura. Children’s Intensive Caring Web site. Available at http://www.intensivecaring.com.
* Garcia-Porrua C, Gonzalez-Louzao C, Llorca J, Gonzalez-Gay MA. Predictive factors for renal sequelae in adults with Henoch-Schonlein purpura. J Rheumatol. May 2001;28(5):1019-24.
* GE Medical Systems. Henoch-schonlein purpura. Medcyclopaedia. Available at http://www.medcyclopaedia.com.





Supported by
CLINIC FOR CHILDREN

Yudhasmara Foundation

JL Taman Bendungan Asahan 5 Jakarta Indonesia 102010

phone : 62(021) 70081995 – 5703646

http://childrenclinic.wordpress.com/