Kamis, 15 April 2010
Gatal di Kulit
Seorang Laki-laki usia 30 tahun dating ke tempat praltek dokter praktek umum yang buka sore hari, karena tidak kuat menahan rasa gatal pada dua punggung kaki yang dirasakan sejak siang hari. Gatal pada ke dua punggung kaki yang dirasakan sejak siang hari. Gtala pada punggung kaki disertai bengkak dan warna kulit sekitarnya memerah, terasa panas dan perih akibat luka garukan, gatal timbul pada kedua punggung kaki secara bersamaan. Hasil anamnesis diketahui bahwa penderita saat makan siang, makan di warung dengan lauk ikan laut. Penderita minum obat CTM membaik sebentar tetapi kemudian muncul kembali. Buang air kecil tidak ada kelainan, buang air besar tidak ada kelainan, pernafasan dan jantung tidak ada kelainan. Ibu penderita dulu juga sering gatal2 dan bentol2 apabila makan udang. Oleh dokter diusulkan pemeriksaan penunjang prick test.
Asma-hipersensitivitas-kesehatan
Pendahuluan
Latar belakang
Sistem kekebalan tubuh merupakan bagian integral dari perlindungan manusia terhadap penyakit, tetapi mekanisme kekebalan pelindung biasanya kadang-kadang dapat menyebabkan reaksi merugikan tuan rumah. Reaksi ini dikenal sebagai reaksi hipersensitivitas, dan studi ini disebut Immunopathology. Klasifikasi tradisional untuk reaksi hipersensitivitas adalah bahwa dari Gell dan Coombs dan saat ini yang paling sering disebut sistem klasifikasi. Ini membagi reaksi hipersensitivitas menjadi 4 jenis berikut:
* Tipe I reaksi (yaitu, langsung reaksi hipersensitivitas) melibatkan imunoglobulin E (IgE)-dimediasi pelepasan histamin dan mediator dari sel mast dan basofil.
* Tipe II reaksi (yakni, reaksi hipersensitivitas sitotoksik) melibatkan Immunoglobulin G atau Immunoglobulin M antibodi terikat ke permukaan sel antigen, dengan fiksasi komplemen berikutnya.
* Type III reaksi (yaitu, reaksi kompleks imun) melibatkan antigen-antibodi yang beredar kompleks imun yang deposit di postcapillary venula, dengan fiksasi komplemen berikutnya.
* Type IV reaksi (yakni, reaksi hipersensitivitas tertunda, sel Kekebalan) dimediasi oleh sel T daripada oleh antibodi.
Beberapa penulis percaya sistem klasifikasi ini mungkin terlalu umum dan nikmat yang lebih baru sistem klasifikasi yang diusulkan oleh Jual et al. Sistem ini membagi immunopathologic tanggapan ke 7 kategori berikut:
* Inaktivasi / aktivasi reaksi antibodi
* Cytolytic antibodi sitotoksik atau reaksi
* Kekebalan-reaksi kompleks
* Reaksi alergi
* T-sel reaksi sitotoksik
* Tertunda reaksi hipersensitivitas
* Granulomatosa reaksi
Sistem ini account untuk fakta bahwa beberapa komponen dari sistem kekebalan tubuh dapat terlibat dalam berbagai jenis reaksi hipersensitivitas. Sebagai contoh, sel T berperan penting dalam patofisiologi reaksi alergi (lihat Patofisiologi). Selain itu, istilah hipersensitivitas langsung adalah sedikit dari keliru karena tidak memperhitungkan akhir fase reaksi atau untuk alergi peradangan kronis yang sering terjadi dengan jenis reaksi ini.
Mewujudkan reaksi alergi klinis sebagai anafilaksis, alergi asma, urticaria, angioedema, alergi rhinitis, beberapa jenis obat reaksi, dan atopic dermatitis. Reaksi-reaksi ini cenderung ditengahi oleh IgE, yang membedakan mereka dari reaksi-reaksi yang melibatkan anaphylactoid IgE-sel mast independen dan basophil degranulation. Reaksi tersebut dapat disebabkan oleh iodinated radiocontrast pewarna, opiat, atau vankomisin dan muncul klinis serupa dengan mengakibatkan urticaria atau anafilaksis.
Pasien cenderung IgE-mediated reaksi alergi dikatakan atopik. Atopi merupakan kecenderungan genetik untuk membuat antibodi IgE menanggapi alergi eksposur.
Fokus dari artikel ini adalah reaksi alergi pada umumnya. Meskipun beberapa manifestasi klinis yang terdaftar secara singkat disebutkan sebelumnya, lihat artikel tentang topik ini untuk lebih detail. Sebagai contoh, lihat alergi dan Lingkungan Asma; Anafilaksis; Makanan Alergi, Rhinitis, alergi, dan urticaria.
Patofisiologi
Reaksi hipersensitivitas segera ditengahi oleh IgE, tetapi sel T dan B memainkan peran penting dalam pengembangan antibodi ini. T helper (TH) sel, yang CD4 +, telah dibagi menjadi 2 kelas luas berdasarkan sitokin yang mereka hasilkan: TH1 dan TH2. Sel T regulatory (Tregs) adalah CD4 + CD25 + dan mungkin juga memainkan role.1
Sel TH1 menghasilkan interferon gamma, interleukin (IL) -2, dan tumor necrosis factor-beta dan mempromosikan diperantarai sel respon imun (misalnya, reaksi hipersensitivitas tertunda). TH2 sel, di sisi lain, menghasilkan IL-4 dan IL-13, yang kemudian bertindak atas sel B untuk mempromosikan produksi antigen-IgE spesifik. Oleh karena itu, sel-sel TH2 memainkan peran penting dalam pengembangan langsung reaksi hipersensitif, dan pasien yang atopik diperkirakan TH2 yang lebih tinggi-untuk-sel TH1 rasio. Menariknya, sitokin diproduksi oleh sel-sel TH1 (khususnya interferon gamma) tampaknya mengurangi produksi sel TH2. Sekarang bukti menunjukkan bahwa Tregs mungkin juga secara aktif menghambat TH2 responses to allergens.1
Reaksi alergi pertama memerlukan sensitisasi alergen tertentu dan genetik cenderung terjadi pada individu. Alergi entah yang terhirup atau tertelan dan kemudian diproses oleh sel dendritik, sebuah presentasi antigen-sel. Menyajikan antigen-sel kemudian bermigrasi ke kelenjar getah bening, di mana mereka naif TH perdana sel (sel TH0) yang beruang reseptor untuk antigen tertentu.
Sel TH0 terdiferensiasi sel CD4 yang melepaskan kedua TH1 dan TH2 sitokin dan dapat berkembang menjadi jenis sel baik. Dalam kasus sensitisasi alergen, maka sel-sel TH0 dianggap terkena IL-4 (dari sumber yang belum teridentifikasi, tetapi termasuk pusat germinal-sel B) dan mungkin untuk memancing histamin-sel dendritik, yang keduanya menyebabkan mereka untuk mengembangkan ke dalam sel TH2. Sel TH2 prima ini kemudian melepaskan lebih IL-4 dan IL-13. IL-4 dan IL-13 kemudian bertindak pada sel B untuk mempromosikan produksi antigen-antibodi IgE spesifik.
Agar hal ini terjadi, sel B juga harus berikatan dengan alergen-alergen melalui reseptor spesifik. Mereka kemudian menginternalisasi dan memproses antigen dan menyerahkannya kepada sel TH2 di kelas II histocompatibility besar molekul yang ditemukan pada permukaan B-sel. Sel B juga harus mengikat sel TH2 dan melakukannya dengan mengikat dinyatakan CD40 pada permukaannya ke ligan CD40 pada permukaan sel TH2. IL-4 dan IL-13 yang dikeluarkan oleh sel-sel TH2 kemudian dapat bekerja pada sel B untuk mempromosikan kelas imunoglobulin M beralih dari produksi untuk antigen-produksi IgE spesifik (lihat Gambar 1).
Antigen-antibodi IgE spesifik kemudian dapat mengikat reseptor afinitas tinggi terletak di permukaan sel mast dan basofil. Reexposure ke antigen kemudian dapat mengakibatkan mengikat antigen dan silang antibodi IgE yang terikat pada sel mast dan basofil. Hal ini menyebabkan pelepasan dan pembentukan mediator kimia dari sel-sel ini. Ini meliputi preformed mediator mediator, mediator yang baru disintesis, dan sitokin. Mediator utama dan fungsi mereka digambarkan sebagai berikut:
Preformed mediator
* Histamin: mediator ini bekerja pada histamin 1 (H1) dan histamin 2 (H2) reseptor menyebabkan kontraksi otot polos jalan napas dan saluran pencernaan, peningkatan vasopermeability dan vasodilasi, peningkatan produksi lendir, pruritus, kulit vasodilasi, dan sekresi asam lambung .
* Tryptase: Tryptase adalah protease besar dilepaskan oleh sel mast; peran pastinya tidak pasti, tetapi dapat membelah C3 dan C3a. Tryptase ditemukan di semua sel mast manusia tetapi dalam beberapa sel-sel lain dan dengan demikian merupakan penanda baik aktivasi sel mast.
* Proteoglikan: proteoglikan meliputi heparin dan kondroitin sulfat. Peran yang terakhir ini tidak diketahui; heparin tampaknya menjadi penting dalam menyimpan preformed protease dan mungkin memainkan peran dalam produksi alpha-tryptase.
* Chemotactic faktor: Sebuah chemotactic eosinofilik faktor penyebab anafilaksis eosinophil chemotaxis; faktor peradangan hasil anafilaksis chemotaxis neutrofil. Eosinofil melepaskan dasar utama protein dan, bersama dengan aktivitas neutrofil, dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang signifikan pada akhir fase reaksi alergi.
Baru dibentuk mediator
* Metabolit asam arakidonat
o Leukotrienes - Dihasilkan melalui jalur lipoxygenase
+ Leukotriene B4 - neutrofil chemotaxis dan aktivasi, augmentation permeabilitas vaskular
+ Leukotrienes C4 dan D4 - bronchoconstrictors kuat, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, dan menyebabkan penyempitan arteriolar
+ Leukotriene E4 - Meningkatkan bronkial responsif dan meningkatkan permeabilitas vaskular
+ Leukotrienes C4, D4, dan E4 - terdiri dari apa yang sebelumnya dikenal sebagai zat bereaksi lambat dari anafilaksis
o produk cyclooxygenase
+ Prostaglandin D2 - Produser terutama oleh sel mast; bronchoconstrictor, vasodilator perifer, arteri koroner dan paru vasokonstriktor, inhibitor agregasi platelet, neutrofil chemoattractant, dan enhancer rilis histamin dari basofil
+ Prostaglandin F2-alpha - Bronchoconstrictor, peripheral vasodilator, vasokonstriktor koroner, dan agregasi platelet inhibitor
+ Tromboksan A2 - Penyebab vasokonstriksi, agregasi platelet, dan bronkokonstriksi
* Platelet-activating factor (PAF): PAF disintesis dari membran fosfolipid melalui jalur yang berbeda dari asam arakidonat. It agregat platelet tetapi juga merupakan mediator yang sangat ampuh dalam reaksi alergi. Meningkatkan permeabilitas vaskular, penyebab bronkokonstriksi, dan menyebabkan chemotaxis dan degranulation dari eosinofil dan neutrofil.
* Adenosin: Ini adalah bronchoconstrictor yang juga disebabkan potentiates IgE-sel mast melepaskan mediator.
* Bradykinin: Kininogenase dilepaskan dari sel mast dapat bertindak berdasarkan kinins plasma untuk menghasilkan bradykinin. Bradykinin meningkatkan vasopermeability, vasodilasi, hipotensi, kontraksi otot polos, rasa sakit, dan aktivasi metabolit asam arakidonat. Namun, perannya dalam diperantarai IgE-reaksi alergi belum jelas ditunjukkan.
Sitokin
* IL-4: IL-4 merangsang dan memelihara sel TH2 proliferasi dan switch sel B untuk sintesis IgE.
* IL-5: sitokin ini adalah kunci dalam pematangan, chemotaxis, aktivasi, dan kelangsungan hidup eosinofil. IL-5 bilangan prima basofil untuk melepaskan histamin dan leukotriene.
* IL-6: IL-6 mendorong produksi lendir.
* IL-13: sitokin ini memiliki banyak pengaruh yang sama seperti IL-4.
* Tumor necrosis factor-alpha: Ini mengaktifkan neutrofil, monosit meningkat chemotaxis, dan meningkatkan produksi sitokin lain oleh T sel.
Tindakan-tindakan di atas dapat menyebabkan variabel mediator respons klinis tergantung pada sistem organ yang terkena, sebagai berikut:
* Urticaria / angioedema: Pers di atas mediator dalam lapisan dangkal dapat menyebabkan kulit pruritic wheals dengan eritema sekitarnya. Jika lebih lapisan dermis dan jaringan subkutan yang terlibat, angioedema hasil. Angioedema adalah pembengkakan pada daerah yang terkena, tetapi cenderung menyakitkan ketimbang pruritic.
* Alergi rhinitis: Pers di atas mediator dalam saluran pernapasan bagian atas dapat menyebabkan bersin, gatal, hidung tersumbat, Rhinorrhea, dan gatal atau mata berair.
* Alergi asma: Release mediator di atas di bagian bawah saluran pernafasan dapat menyebabkan bronkokonstriksi, produksi lendir, dan radang saluran udara, mengakibatkan dada sesak, sesak nafas, dan tersengal-sengal.
* Anafilaksis: sistemik pelepasan mediator di atas mempengaruhi lebih dari satu sistem dan dikenal sebagai anafilaksis. Di samping gejala tersebut di atas, sistem GI juga dapat dipengaruhi dengan mual, kram perut, kembung, dan diare. Vasodilasi vasopermeability sistemik dan dapat menyebabkan hipotensi signifikan dan disebut sebagai shock anafilaksis. Anaphylactic shock adalah salah satu dari dua penyebab paling umum kematian di anafilaksis yang lainnya adalah pembengkakan tenggorokan dan sesak napas.
Reaksi alergi dapat terjadi sebagai reaksi langsung, akhir-fase reaksi, atau alergi peradangan kronis. Langsung atau reaksi fase akut terjadi dalam beberapa detik untuk menit setelah pajanan alergi. Beberapa mediator yang dilepaskan oleh sel mast dan basofil dan neutrofil eosinophil menyebabkan chemotaxis. Menarik eosinofil dan limfosit penduduk diaktifkan oleh mediator sel mast.
Ini dan sel-sel lain (misalnya, monosit, sel T) yang diyakini menyebabkan akhir-fase reaksi yang dapat terjadi beberapa jam setelah pemaparan antigen dan setelah tanda-tanda atau gejala dari reaksi fase akut telah teratasi. Tanda-tanda dan gejala akhir fase reaksi dapat mencakup kemerahan dan pembengkakan kulit, nasal discharge, penyempitan saluran napas, bersin, batuk, dan mengi. Efek ini dapat berlangsung beberapa jam dan biasanya diselesaikan dalam waktu 24-48 jam.
Akhirnya, kontinyu atau berulang paparan ke alergen (misalnya, kucing-pasien yang memiliki alergi terhadap kucing) dapat mengakibatkan alergi peradangan kronis. Situs jaringan dari alergi peradangan kronis mengandung eosinofil dan sel T (terutama sel TH2). Eosinofil dapat melepaskan banyak mediator (misalnya, protein dasar utama), yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan dengan demikian meningkatkan peradangan. Hal ini dapat mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional pada jaringan yang terkena. Lebih jauh lagi, tantangan alergen berulang dapat mengakibatkan peningkatan kadar antigen-IgE spesifik, yang akhirnya dapat menyebabkan pelepasan lebih lanjut IL-4 dan IL-13, sehingga meningkatkan kecenderungan untuk TH2 sel / IgE-mediated tanggapan.
Frekuensi
Amerika Serikat
* Prevalensi penyakit atopik telah meningkat secara signifikan di tahun 1980-an dan 1990-an di masyarakat industri.
* Alergi rhinitis adalah penyakit alergi yang paling umum; itu mempengaruhi sekitar 17-22% atau lebih dari populasi.
* Asma diperkirakan untuk mempengaruhi lebih dari 20 juta orang. Sembilan puluh persen kasus asma pada anak-anak diperkirakan alergi, dibandingkan dengan 50-70% pada orang dewasa.
* Atopic dermatitis juga meningkat dalam prevalensi pada 1980-an dan 1990-an; prevalensi di Amerika Serikat akan serupa dengan yang di Eropa (lihat di bawah, Internasional).
* Prevalensi anafilaksis adalah sekitar 1-3% di negara industri.
Internasional
* Perkiraan prevalensi dermatitis atopik di antara anak-anak sekolah di berbagai negara Eropa adalah 15-20%.
* Asma, seperti penyakit-penyakit atopik lain, sebelumnya meningkat di prevalence.2, 3 Data dari penelitian terbaru dari Inggris menunjukkan bahwa prevalensi asma, alergi rhinitis, dan dermatitis atopik dapat stabilizing.4 Rumah Sakit penerimaan untuk anafilaksis Namun, telah meningkat 600% selama dekade terakhir di negara itu dan oleh 400% untuk alergi makanan. Tingkat penerimaan urticaria meningkat 100%, dan tingkat penerimaan angioedema meningkat 20%, yang menunjukkan bahwa penyakit alergi tersebut dapat meningkat di prevalensi.
* Studi di Afrika dan Eropa telah menunjukkan prevalensi yang lebih besar reversibel bronchospasm populasi di daerah perkotaan dibandingkan dengan penduduk pedesaan. Ini pada awalnya dianggap berkaitan dengan polusi lingkungan, tapi hasil dari studi prevalensi asma sebelum dan setelah penyatuan Jerman bertentangan dengan theory.5
o prevalensi asma di Jerman Timur sebelum tahun 1990 adalah lebih rendah daripada di Jerman Barat, meskipun fakta bahwa Jerman Timur memiliki lebih banyak polusi udara.
o Selama 10 tahun setelah unifikasi, prevalensi asma di bekas Jerman Timur telah meningkat dan sekarang dibandingkan dengan mantan Jerman Barat.
o Selain itu, anak-anak ditempatkan di tempat penitipan dan dengan saudara-saudara yang lebih tua memiliki kemungkinan lebih rendah mengembangkan penyakit atopik.
o Temuan ini telah mengarah pada kebersihan hipotesis, yang menyatakan bahwa paparan awal agen infeksi membantu sistem kekebalan langsung menuju sel-dominan TH1 respons yang, pada gilirannya, menghambat produksi sel-sel TH2. Sebuah respon TH1 tidak menyebabkan alergi, sementara yang bersih, lingkungan yang lebih higienis dapat menyebabkan TH2 keunggulan dan lebih alergi.
Mortalitas / Morbiditas
* Angka Kematian dari penyakit alergi terjadi terutama dari anafilaksis dan asma, walaupun kematian akibat asma relatif jarang. Pada tahun 1995, 5.579 orang meninggal dari asma di Amerika Serikat. Sekitar 500 orang meninggal setiap tahun dari anafilaksis di Amerika Serikat.
* Alergi penyakit adalah penyebab morbiditas signifikan. Pada tahun 1990, dampak ekonomi dari penyakit alergi di Amerika Serikat diperkirakan menjadi $ 6.4 milyar dari biaya perawatan kesehatan dan kehilangan produktivitas. Anak-anak dengan rhinitis alergi yang tidak diobati lebih buruk pada tes bakat daripada rekan nonatopic mereka.
Race
* Setiap perbedaan dalam prevalensi penyakit alergi terhadap ras tampaknya lebih terkait dengan faktor lingkungan daripada benar perbedaan rasial. Sebagai contoh, di Amerika Serikat, prevalensi asma adalah 2,5 kali lebih tinggi di Afrika Amerika daripada orang kulit putih. Asma yang lebih menonjol di pusat kota populasi, dan ini dapat menjelaskan perbedaan.
Sex
* Beberapa perbedaan yang tak dapat dijelaskan ada dalam prevalensi penyakit alergi antara kedua jenis kelamin. Asma adalah lebih umum di anak laki-laki selama dekade pertama kehidupan; setelah pubertas, prevalensi lebih tinggi pada wanita. Laki-laki-wanita rasio anak-anak yang memiliki penyakit atopik adalah sekitar 1.8:1.
* Kulit reaktifitas tes pada wanita dapat berfluktuasi dengan siklus menstruasi, tetapi hal ini tidak signifikan secara klinis.
Usia
* Secara umum, gejala rhinitis alergi (dan reaktifitas tes kulit) cenderung berkurang dengan bertambahnya usia.
* Food alergi dan anafilaksis berikutnya lebih umum pada anak-anak. Beberapa anak mungkin mengatasi alergi mereka terhadap makanan tertentu, atau reaksi mereka dapat berkurang dari waktu ke waktu. Namun, anafilaksis dari makanan dan memicu lainnya masih merupakan ancaman pada orang dewasa. Makanan alergi, seperti alergi terhadap kacang, bisa berlangsung seumur hidup.
* Childhood asma adalah lebih umum di anak laki-laki dan sering bisa menyelesaikan dengan dewasa. Namun, perempuan cenderung menderita asma di kemudian hari (mulai pada masa remaja) dan dapat juga memiliki asma yang lebih parah.
Klinis
Sejarah
Temuan sejarah yang bervariasi tergantung pada sistem organ yang terpengaruh.
* Anaphylaxis
o Pasien dapat melaporkan pusing, pingsan, diaphoresis, dan pruritus. Kesulitan bernapas dapat hasil dari faring angioedema dari jaringan dan dari bronkokonstriksi. Pasien mungkin juga melaporkan gejala GI, termasuk mual, muntah, diare, dan kram perut. Pasien mungkin mengalami kram rahim atau kencing mendesak. Pasien bisa tiba-tiba mengalami pernapasan dan / atau peredaran darah dan masuk ke shock anafilaksis.
o Gejala biasanya dimulai dalam beberapa menit dari paparan alergen (misalnya, administrasi obat, sengatan serangga, makanan penelanan, alergi immunotherapy) tetapi dapat kambuh jam setelah pemaparan awal (fase akhir-reaksi).
o Pasien mungkin tidak dapat mengidentifikasi penyebab alergi entah karena mereka tidak mengetahui alergi (misalnya, reaksi pertama sengatan serangga) atau karena mereka tidak mengetahui paparan alergen (misalnya, seorang pasien yang alergi terhadap kacang yang makan olahan makanan yang mengandung protein kacang tanah).
o Perhatian khusus harus diberikan untuk baru atau baru saja mengubah obat-obatan. Sejarah spesifik untuk sengatan serangga atau eksposur lingkungan baru harus diperoleh. Jika berlaku, sejarah makanan juga harus diperoleh.
* Alergi rhinoconjunctivitis
o Gejala terdiri dari gatal, pilek dan mata dan gatal-gatal dari langit-langit dan telinga. Pasien mungkin juga melaporkan postnasal drip, yang dapat menyebabkan sakit tenggorokan, batuk, atau tenggorokan kliring.
o Rhinoconjunctivitis biasanya hasil dari paparan aeroallergens dan dapat musiman atau abadi. Alergi udara biasanya juga menyebabkan gejala okular yang terdiri dari mata gatal, merobek, atau mata merah.
o berulang eksposur terhadap allergen dapat mengakibatkan alergi peradangan kronis, yang menyebabkan hidung tersumbat yang kronis dapat lebih rumit oleh sinusitis.
* Alergi asma
o allergen hasil pemaparan di bronkokonstriksi, dan pasien dapat melaporkan sesak napas (misalnya, kesulitan mendapatkan udara keluar), mengi, batuk, dan / atau dada sesak.
o alergi jangka panjang eksposur perubahan kronis dapat menyebabkan meningkatnya kesulitan bernapas dan dada sesak, dan pasien dapat memberikan sejarah penyelamatan inhaler ulang menggunakan atau mengurangi aliran puncak.
* Urticaria / angioedema
o baur gatal-gatal atau wheals dapat terjadi dan menyebabkan pruritus signifikan; wheals individu menyelesaikan setelah menit ke jam, tetapi dapat terus wheals baru terbentuk.
o akut urticaria (bertahan <6 wk) dapat disebabkan oleh makanan, obat-obatan, atau hubungi alergen.
o urticaria kronis berlangsung lebih dari 6 minggu. Walaupun banyak penyebab yang mungkin, sering kali, penyebab tidak ditemukan.
o angioedema adalah pembengkakan jaringan lokal yang dapat terjadi di jaringan lunak seluruh tubuh. Pasien dapat melaporkan nyeri pada situs pembengkakan bukan pruritus, yang terjadi dengan urticaria.
o angioedema dari laryngopharynx dapat menghalangi jalan napas, dan pasien dapat melaporkan kesulitan bernapas. Stridor atau suara serak mungkin ada. Angioedema dari laryngopharynx dapat mengancam kehidupan.
* Atopic dermatitis
o Kondisi ini merupakan kutaneus eczematous letusan lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa; dapat diperburuk oleh paparan alergi, terutama alergi makanan, di beberapa pasien.
o Pasien melaporkan pruritus signifikan yang menyebabkan menggaruk, yang menghasilkan lesi. Superinfection dapat terjadi, terutama di excoriated parah atau retak lesi.
* GI keterlibatan
o Pasien dapat melaporkan mual, muntah, kram perut, dan diare setelah menelan makanan yang mengganggu.
o Perhatikan bahwa mekanisme lain (misalnya, laktosa intoleransi) sering menyebabkan gejala-gejala ini.
o eosinofilik esofagitis dan gastritis yang baru diakui sindrom yang mungkin alergi di alam.
Fisik
Temuan pemeriksaan fisik berbeda dengan sistem organ yang terlibat.
* Anaphylaxis
o tanda-tanda vital harus dipantau dengan cermat karena pasien dapat dengan cepat berkembang menjadi peredaran darah dan / atau kegagalan pernafasan. Tachycardia bisa mendahului hipotensi. Hypotensive pasien yang memiliki refleks takikardia, tetapi Bradycardia dapat juga terjadi pada 5%. Pembilasan dan tachycardia biasanya pertama dan merupakan gejala invarian anafilaksis.
o Pasien mungkin memiliki urticaria, angioedema, atau keduanya. Angioedema jalan napas dan tenggorokan dapat menyebabkan kegagalan pernapasan atau sesak napas, karena itu, ini harus diawasi secara ketat.
o Pasien bisa mengi pernapasan selama pemeriksaan, yang sekunder untuk bronkokonstriksi.
o bingung dan perubahan status mental dapat terjadi.
* Alergi rhinoconjunctivitis
o Pasien mungkin bersin atau tenggorokan sering kliring dan / atau batuk dari postnasal drip.
o mungkin Sclera disuntikkan, dan pasien mungkin memiliki lingkaran hitam di bawah mata (yaitu, alergi shiners).
o mukosa hidung dapat berlumpur dan pucat, biasanya dengan drainase yang jelas.
o faring mungkin memiliki penampilan batu besar dari lendir postnasal drainase.
o Pasien mungkin memiliki sinus frontal atau berkenaan dgn rahang atas kelembutan dari hidung kronis atau infeksi.
* Alergi asma
o Temuan dapat bervariasi tergantung pada pasien dan beratnya gejala. Pasien mungkin akan muncul batuk atau sesak napas. Terengah-engah mungkin ada, tapi mungkin tidak akan terdengar pada pasien dengan gejala ringan atau, jika asma parah, pasien mungkin tidak bergerak cukup udara untuk menghasilkan tersengal-sengal.
o napas mungkin dangkal atau pasien mungkin memiliki fase ekspirasi yang berkepanjangan.
o Cyanosis dari bibir, jari, atau kaki dapat terjadi dengan asma parah yang disebabkan oleh hypoxemia.
* Urticaria / angioedema
o urticaria biasanya diwakili oleh wheals dengan eritema sekitarnya. Wheals dari menyebabkan alergi biasanya berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Wheals akibat vaskulitis kulit dapat berlangsung sampai 24 jam dan dapat meninggalkan postinflammatory hiperpigmentasi pada penyembuhan.
o angioedema adalah pembengkakan lokal jaringan lunak yang dapat terjadi di mana saja tetapi terutama mengenai jika faring atau laring jaringan yang terlibat.
* Atopic dermatitis
o temuan pemeriksaan fisik dapat bervariasi tergantung pada keparahan penyakit. Dalam waktu kurang kasus yang parah, kulit bisa tampak normal, kering, atau dengan erythematous papula. Dalam kasus yang lebih parah, pasien dapat memiliki sangat kering, pecah-pecah, dan, kadang-kadang, berkulit lesi.
o Pada bayi, kepala dan ekstensor permukaan lebih terlibat, sedangkan pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua, permukaan yang lentur cenderung akan terpengaruh.
Penyebab
Atopi didefinisikan sebagai predisposisi genetik untuk membentuk antibodi IgE dalam menanggapi paparan alergen. Oleh karena itu, ada kecenderungan genetik untuk pengembangan penyakit atopik. Mutasi alel tertentu pada lengan panjang kromosom 5 telah dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi dari IL-4 dan IgE dan dikenal sebagai promotor IL-4 polimorfisme. Gangguan fungsi sel-sel Treg mungkin juga berkontribusi terhadap perkembangan penyakit atopik.
Isu lingkungan juga memainkan peranan penting, meskipun peran eksposur pada usia dini untuk antigen tertentu mungkin bermain baik dalam perkembangan atau perlindungan dari pengembangan respons alergi masih belum jelas. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa anak-anak di tempat penitipan anak dan mereka dengan saudara yang lebih tua mungkin kurang mungkin mengembangkan penyakit alergi. Lingkungan tentu dapat membantu menentukan alergen mana pasien akan terkena. Sebagai contoh, anak-anak di pusat kota lebih cenderung peka terhadap kecoak daripada anak-anak di daerah pedesaan. Demikian pula, debu tungau, alergen yang potensial, yang terutama ditemukan di iklim lembab, dan mereka yang belum pernah terkena seperti iklim cenderung tidak alergi terhadap tungau.
* Reaksi alergi
o Reaksi dapat diperoleh oleh berbagai aeroallergens (misalnya, serbuk sari, ketombe binatang), obat-obatan, atau sengatan serangga.
o lain yang mungkin penyebab alergi lateks dan alergi makanan.
* Alergen
o Alergen dapat menyelesaikan protein antigen atau rendah protein dengan berat molekul yang mampu memunculkan sebuah respon IgE.
o Pollen dan serpihan kulit binatang merupakan antigen protein lengkap.
o Haptens-molekul rendah-berat (anorganik) antigen yang tidak mampu memunculkan respons alergi sendiri. Mereka harus mengikat protein serum atau jaringan dalam rangka untuk memperoleh tanggapan. Ini adalah penyebab khas reaksi hipersensitivitas obat. Perhatikan bahwa semua reaksi hipersensitivitas obat tidak ditengahi oleh IgE. Selain anaphylactoid reaksi, reaksi obat dapat disebabkan oleh cytotoxicity dan pembentukan kompleks imun dan mekanisme immunopathologic lain.
* Makanan
o penyebab alergi makanan yang paling umum adalah kacang tanah, pohon kacang-kacangan, bersirip ikan, kerang, telur, susu, kedelai, dan gandum.
o makanan tertentu dapat silang bereaksi dengan alergen lateks. Makanan ini termasuk pisang, kiwi, cokelat, alpukat, nanas, markisa, aprikot, dan anggur.
* Hymenoptera
o Bee, tawon, jaket kuning, lebah, dan semut api sengatan dapat menyebabkan reaksi IgE-mediated.
o Sementara anafilaksis merupakan reaksi paling serius, pembengkakan dan inflamasi lokal juga dapat terjadi dan tidak dengan sendirinya menunjukkan meningkatnya risiko kehidupan berikutnya reaksi mengancam.
o Setidaknya 50 orang Amerika meninggal setiap tahun dari anafilaksis yang disebabkan oleh serangga menyengat.
* Anaphylactoid reaksi
o Non-dimediasi IgE-sel mast dan basophil degranulation dapat terjadi dari berbagai zat. Meskipun mekanisme yang berbeda, manifestasi klinis yang sama dapat muncul.
o Penyebab dapat mencakup radiocontrast pewarna, opiat, dan vankomisin (misalnya, manusia merah sindrom).
o Pasien dapat pretreated dengan glucocorticosteroids dan baik antihistamin H1 dan H2 sebelum terkena iodinated radiocontrast pewarna. Ini, bersama dengan penggunaan rendah osmolal nonionic pewarna, mengurangi risiko reaksi ulang sekitar 1%.
o Aspirin dan non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) dapat juga menyebabkan reaksi dengan menyebabkan pelepasan leukotrienes melalui jalur 5-lipoxygenase dari metabolisme asam arakidonat. Pasien yang rentan terhadap sindrom ini dapat mengembangkan asma eksaserbasi akut, hidung, urticaria, atau angioedema setelah konsumsi. Namun, perlu diketahui bahwa dalam kasus yang jarang terjadi, pasien dapat memiliki apa yang dianggap benar diperantarai IgE-reaksi anafilaksis OAINS tertentu. Dalam kasus ini, tidak ada terjadi reaktifitas silang dengan NSAID lainnya.
Latar belakang
Sistem kekebalan tubuh merupakan bagian integral dari perlindungan manusia terhadap penyakit, tetapi mekanisme kekebalan pelindung biasanya kadang-kadang dapat menyebabkan reaksi merugikan tuan rumah. Reaksi ini dikenal sebagai reaksi hipersensitivitas, dan studi ini disebut Immunopathology. Klasifikasi tradisional untuk reaksi hipersensitivitas adalah bahwa dari Gell dan Coombs dan saat ini yang paling sering disebut sistem klasifikasi. Ini membagi reaksi hipersensitivitas menjadi 4 jenis berikut:
* Tipe I reaksi (yaitu, langsung reaksi hipersensitivitas) melibatkan imunoglobulin E (IgE)-dimediasi pelepasan histamin dan mediator dari sel mast dan basofil.
* Tipe II reaksi (yakni, reaksi hipersensitivitas sitotoksik) melibatkan Immunoglobulin G atau Immunoglobulin M antibodi terikat ke permukaan sel antigen, dengan fiksasi komplemen berikutnya.
* Type III reaksi (yaitu, reaksi kompleks imun) melibatkan antigen-antibodi yang beredar kompleks imun yang deposit di postcapillary venula, dengan fiksasi komplemen berikutnya.
* Type IV reaksi (yakni, reaksi hipersensitivitas tertunda, sel Kekebalan) dimediasi oleh sel T daripada oleh antibodi.
Beberapa penulis percaya sistem klasifikasi ini mungkin terlalu umum dan nikmat yang lebih baru sistem klasifikasi yang diusulkan oleh Jual et al. Sistem ini membagi immunopathologic tanggapan ke 7 kategori berikut:
* Inaktivasi / aktivasi reaksi antibodi
* Cytolytic antibodi sitotoksik atau reaksi
* Kekebalan-reaksi kompleks
* Reaksi alergi
* T-sel reaksi sitotoksik
* Tertunda reaksi hipersensitivitas
* Granulomatosa reaksi
Sistem ini account untuk fakta bahwa beberapa komponen dari sistem kekebalan tubuh dapat terlibat dalam berbagai jenis reaksi hipersensitivitas. Sebagai contoh, sel T berperan penting dalam patofisiologi reaksi alergi (lihat Patofisiologi). Selain itu, istilah hipersensitivitas langsung adalah sedikit dari keliru karena tidak memperhitungkan akhir fase reaksi atau untuk alergi peradangan kronis yang sering terjadi dengan jenis reaksi ini.
Mewujudkan reaksi alergi klinis sebagai anafilaksis, alergi asma, urticaria, angioedema, alergi rhinitis, beberapa jenis obat reaksi, dan atopic dermatitis. Reaksi-reaksi ini cenderung ditengahi oleh IgE, yang membedakan mereka dari reaksi-reaksi yang melibatkan anaphylactoid IgE-sel mast independen dan basophil degranulation. Reaksi tersebut dapat disebabkan oleh iodinated radiocontrast pewarna, opiat, atau vankomisin dan muncul klinis serupa dengan mengakibatkan urticaria atau anafilaksis.
Pasien cenderung IgE-mediated reaksi alergi dikatakan atopik. Atopi merupakan kecenderungan genetik untuk membuat antibodi IgE menanggapi alergi eksposur.
Fokus dari artikel ini adalah reaksi alergi pada umumnya. Meskipun beberapa manifestasi klinis yang terdaftar secara singkat disebutkan sebelumnya, lihat artikel tentang topik ini untuk lebih detail. Sebagai contoh, lihat alergi dan Lingkungan Asma; Anafilaksis; Makanan Alergi, Rhinitis, alergi, dan urticaria.
Patofisiologi
Reaksi hipersensitivitas segera ditengahi oleh IgE, tetapi sel T dan B memainkan peran penting dalam pengembangan antibodi ini. T helper (TH) sel, yang CD4 +, telah dibagi menjadi 2 kelas luas berdasarkan sitokin yang mereka hasilkan: TH1 dan TH2. Sel T regulatory (Tregs) adalah CD4 + CD25 + dan mungkin juga memainkan role.1
Sel TH1 menghasilkan interferon gamma, interleukin (IL) -2, dan tumor necrosis factor-beta dan mempromosikan diperantarai sel respon imun (misalnya, reaksi hipersensitivitas tertunda). TH2 sel, di sisi lain, menghasilkan IL-4 dan IL-13, yang kemudian bertindak atas sel B untuk mempromosikan produksi antigen-IgE spesifik. Oleh karena itu, sel-sel TH2 memainkan peran penting dalam pengembangan langsung reaksi hipersensitif, dan pasien yang atopik diperkirakan TH2 yang lebih tinggi-untuk-sel TH1 rasio. Menariknya, sitokin diproduksi oleh sel-sel TH1 (khususnya interferon gamma) tampaknya mengurangi produksi sel TH2. Sekarang bukti menunjukkan bahwa Tregs mungkin juga secara aktif menghambat TH2 responses to allergens.1
Reaksi alergi pertama memerlukan sensitisasi alergen tertentu dan genetik cenderung terjadi pada individu. Alergi entah yang terhirup atau tertelan dan kemudian diproses oleh sel dendritik, sebuah presentasi antigen-sel. Menyajikan antigen-sel kemudian bermigrasi ke kelenjar getah bening, di mana mereka naif TH perdana sel (sel TH0) yang beruang reseptor untuk antigen tertentu.
Sel TH0 terdiferensiasi sel CD4 yang melepaskan kedua TH1 dan TH2 sitokin dan dapat berkembang menjadi jenis sel baik. Dalam kasus sensitisasi alergen, maka sel-sel TH0 dianggap terkena IL-4 (dari sumber yang belum teridentifikasi, tetapi termasuk pusat germinal-sel B) dan mungkin untuk memancing histamin-sel dendritik, yang keduanya menyebabkan mereka untuk mengembangkan ke dalam sel TH2. Sel TH2 prima ini kemudian melepaskan lebih IL-4 dan IL-13. IL-4 dan IL-13 kemudian bertindak pada sel B untuk mempromosikan produksi antigen-antibodi IgE spesifik.
Agar hal ini terjadi, sel B juga harus berikatan dengan alergen-alergen melalui reseptor spesifik. Mereka kemudian menginternalisasi dan memproses antigen dan menyerahkannya kepada sel TH2 di kelas II histocompatibility besar molekul yang ditemukan pada permukaan B-sel. Sel B juga harus mengikat sel TH2 dan melakukannya dengan mengikat dinyatakan CD40 pada permukaannya ke ligan CD40 pada permukaan sel TH2. IL-4 dan IL-13 yang dikeluarkan oleh sel-sel TH2 kemudian dapat bekerja pada sel B untuk mempromosikan kelas imunoglobulin M beralih dari produksi untuk antigen-produksi IgE spesifik (lihat Gambar 1).
Antigen-antibodi IgE spesifik kemudian dapat mengikat reseptor afinitas tinggi terletak di permukaan sel mast dan basofil. Reexposure ke antigen kemudian dapat mengakibatkan mengikat antigen dan silang antibodi IgE yang terikat pada sel mast dan basofil. Hal ini menyebabkan pelepasan dan pembentukan mediator kimia dari sel-sel ini. Ini meliputi preformed mediator mediator, mediator yang baru disintesis, dan sitokin. Mediator utama dan fungsi mereka digambarkan sebagai berikut:
Preformed mediator
* Histamin: mediator ini bekerja pada histamin 1 (H1) dan histamin 2 (H2) reseptor menyebabkan kontraksi otot polos jalan napas dan saluran pencernaan, peningkatan vasopermeability dan vasodilasi, peningkatan produksi lendir, pruritus, kulit vasodilasi, dan sekresi asam lambung .
* Tryptase: Tryptase adalah protease besar dilepaskan oleh sel mast; peran pastinya tidak pasti, tetapi dapat membelah C3 dan C3a. Tryptase ditemukan di semua sel mast manusia tetapi dalam beberapa sel-sel lain dan dengan demikian merupakan penanda baik aktivasi sel mast.
* Proteoglikan: proteoglikan meliputi heparin dan kondroitin sulfat. Peran yang terakhir ini tidak diketahui; heparin tampaknya menjadi penting dalam menyimpan preformed protease dan mungkin memainkan peran dalam produksi alpha-tryptase.
* Chemotactic faktor: Sebuah chemotactic eosinofilik faktor penyebab anafilaksis eosinophil chemotaxis; faktor peradangan hasil anafilaksis chemotaxis neutrofil. Eosinofil melepaskan dasar utama protein dan, bersama dengan aktivitas neutrofil, dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang signifikan pada akhir fase reaksi alergi.
Baru dibentuk mediator
* Metabolit asam arakidonat
o Leukotrienes - Dihasilkan melalui jalur lipoxygenase
+ Leukotriene B4 - neutrofil chemotaxis dan aktivasi, augmentation permeabilitas vaskular
+ Leukotrienes C4 dan D4 - bronchoconstrictors kuat, meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, dan menyebabkan penyempitan arteriolar
+ Leukotriene E4 - Meningkatkan bronkial responsif dan meningkatkan permeabilitas vaskular
+ Leukotrienes C4, D4, dan E4 - terdiri dari apa yang sebelumnya dikenal sebagai zat bereaksi lambat dari anafilaksis
o produk cyclooxygenase
+ Prostaglandin D2 - Produser terutama oleh sel mast; bronchoconstrictor, vasodilator perifer, arteri koroner dan paru vasokonstriktor, inhibitor agregasi platelet, neutrofil chemoattractant, dan enhancer rilis histamin dari basofil
+ Prostaglandin F2-alpha - Bronchoconstrictor, peripheral vasodilator, vasokonstriktor koroner, dan agregasi platelet inhibitor
+ Tromboksan A2 - Penyebab vasokonstriksi, agregasi platelet, dan bronkokonstriksi
* Platelet-activating factor (PAF): PAF disintesis dari membran fosfolipid melalui jalur yang berbeda dari asam arakidonat. It agregat platelet tetapi juga merupakan mediator yang sangat ampuh dalam reaksi alergi. Meningkatkan permeabilitas vaskular, penyebab bronkokonstriksi, dan menyebabkan chemotaxis dan degranulation dari eosinofil dan neutrofil.
* Adenosin: Ini adalah bronchoconstrictor yang juga disebabkan potentiates IgE-sel mast melepaskan mediator.
* Bradykinin: Kininogenase dilepaskan dari sel mast dapat bertindak berdasarkan kinins plasma untuk menghasilkan bradykinin. Bradykinin meningkatkan vasopermeability, vasodilasi, hipotensi, kontraksi otot polos, rasa sakit, dan aktivasi metabolit asam arakidonat. Namun, perannya dalam diperantarai IgE-reaksi alergi belum jelas ditunjukkan.
Sitokin
* IL-4: IL-4 merangsang dan memelihara sel TH2 proliferasi dan switch sel B untuk sintesis IgE.
* IL-5: sitokin ini adalah kunci dalam pematangan, chemotaxis, aktivasi, dan kelangsungan hidup eosinofil. IL-5 bilangan prima basofil untuk melepaskan histamin dan leukotriene.
* IL-6: IL-6 mendorong produksi lendir.
* IL-13: sitokin ini memiliki banyak pengaruh yang sama seperti IL-4.
* Tumor necrosis factor-alpha: Ini mengaktifkan neutrofil, monosit meningkat chemotaxis, dan meningkatkan produksi sitokin lain oleh T sel.
Tindakan-tindakan di atas dapat menyebabkan variabel mediator respons klinis tergantung pada sistem organ yang terkena, sebagai berikut:
* Urticaria / angioedema: Pers di atas mediator dalam lapisan dangkal dapat menyebabkan kulit pruritic wheals dengan eritema sekitarnya. Jika lebih lapisan dermis dan jaringan subkutan yang terlibat, angioedema hasil. Angioedema adalah pembengkakan pada daerah yang terkena, tetapi cenderung menyakitkan ketimbang pruritic.
* Alergi rhinitis: Pers di atas mediator dalam saluran pernapasan bagian atas dapat menyebabkan bersin, gatal, hidung tersumbat, Rhinorrhea, dan gatal atau mata berair.
* Alergi asma: Release mediator di atas di bagian bawah saluran pernafasan dapat menyebabkan bronkokonstriksi, produksi lendir, dan radang saluran udara, mengakibatkan dada sesak, sesak nafas, dan tersengal-sengal.
* Anafilaksis: sistemik pelepasan mediator di atas mempengaruhi lebih dari satu sistem dan dikenal sebagai anafilaksis. Di samping gejala tersebut di atas, sistem GI juga dapat dipengaruhi dengan mual, kram perut, kembung, dan diare. Vasodilasi vasopermeability sistemik dan dapat menyebabkan hipotensi signifikan dan disebut sebagai shock anafilaksis. Anaphylactic shock adalah salah satu dari dua penyebab paling umum kematian di anafilaksis yang lainnya adalah pembengkakan tenggorokan dan sesak napas.
Reaksi alergi dapat terjadi sebagai reaksi langsung, akhir-fase reaksi, atau alergi peradangan kronis. Langsung atau reaksi fase akut terjadi dalam beberapa detik untuk menit setelah pajanan alergi. Beberapa mediator yang dilepaskan oleh sel mast dan basofil dan neutrofil eosinophil menyebabkan chemotaxis. Menarik eosinofil dan limfosit penduduk diaktifkan oleh mediator sel mast.
Ini dan sel-sel lain (misalnya, monosit, sel T) yang diyakini menyebabkan akhir-fase reaksi yang dapat terjadi beberapa jam setelah pemaparan antigen dan setelah tanda-tanda atau gejala dari reaksi fase akut telah teratasi. Tanda-tanda dan gejala akhir fase reaksi dapat mencakup kemerahan dan pembengkakan kulit, nasal discharge, penyempitan saluran napas, bersin, batuk, dan mengi. Efek ini dapat berlangsung beberapa jam dan biasanya diselesaikan dalam waktu 24-48 jam.
Akhirnya, kontinyu atau berulang paparan ke alergen (misalnya, kucing-pasien yang memiliki alergi terhadap kucing) dapat mengakibatkan alergi peradangan kronis. Situs jaringan dari alergi peradangan kronis mengandung eosinofil dan sel T (terutama sel TH2). Eosinofil dapat melepaskan banyak mediator (misalnya, protein dasar utama), yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan dengan demikian meningkatkan peradangan. Hal ini dapat mengakibatkan perubahan struktural dan fungsional pada jaringan yang terkena. Lebih jauh lagi, tantangan alergen berulang dapat mengakibatkan peningkatan kadar antigen-IgE spesifik, yang akhirnya dapat menyebabkan pelepasan lebih lanjut IL-4 dan IL-13, sehingga meningkatkan kecenderungan untuk TH2 sel / IgE-mediated tanggapan.
Frekuensi
Amerika Serikat
* Prevalensi penyakit atopik telah meningkat secara signifikan di tahun 1980-an dan 1990-an di masyarakat industri.
* Alergi rhinitis adalah penyakit alergi yang paling umum; itu mempengaruhi sekitar 17-22% atau lebih dari populasi.
* Asma diperkirakan untuk mempengaruhi lebih dari 20 juta orang. Sembilan puluh persen kasus asma pada anak-anak diperkirakan alergi, dibandingkan dengan 50-70% pada orang dewasa.
* Atopic dermatitis juga meningkat dalam prevalensi pada 1980-an dan 1990-an; prevalensi di Amerika Serikat akan serupa dengan yang di Eropa (lihat di bawah, Internasional).
* Prevalensi anafilaksis adalah sekitar 1-3% di negara industri.
Internasional
* Perkiraan prevalensi dermatitis atopik di antara anak-anak sekolah di berbagai negara Eropa adalah 15-20%.
* Asma, seperti penyakit-penyakit atopik lain, sebelumnya meningkat di prevalence.2, 3 Data dari penelitian terbaru dari Inggris menunjukkan bahwa prevalensi asma, alergi rhinitis, dan dermatitis atopik dapat stabilizing.4 Rumah Sakit penerimaan untuk anafilaksis Namun, telah meningkat 600% selama dekade terakhir di negara itu dan oleh 400% untuk alergi makanan. Tingkat penerimaan urticaria meningkat 100%, dan tingkat penerimaan angioedema meningkat 20%, yang menunjukkan bahwa penyakit alergi tersebut dapat meningkat di prevalensi.
* Studi di Afrika dan Eropa telah menunjukkan prevalensi yang lebih besar reversibel bronchospasm populasi di daerah perkotaan dibandingkan dengan penduduk pedesaan. Ini pada awalnya dianggap berkaitan dengan polusi lingkungan, tapi hasil dari studi prevalensi asma sebelum dan setelah penyatuan Jerman bertentangan dengan theory.5
o prevalensi asma di Jerman Timur sebelum tahun 1990 adalah lebih rendah daripada di Jerman Barat, meskipun fakta bahwa Jerman Timur memiliki lebih banyak polusi udara.
o Selama 10 tahun setelah unifikasi, prevalensi asma di bekas Jerman Timur telah meningkat dan sekarang dibandingkan dengan mantan Jerman Barat.
o Selain itu, anak-anak ditempatkan di tempat penitipan dan dengan saudara-saudara yang lebih tua memiliki kemungkinan lebih rendah mengembangkan penyakit atopik.
o Temuan ini telah mengarah pada kebersihan hipotesis, yang menyatakan bahwa paparan awal agen infeksi membantu sistem kekebalan langsung menuju sel-dominan TH1 respons yang, pada gilirannya, menghambat produksi sel-sel TH2. Sebuah respon TH1 tidak menyebabkan alergi, sementara yang bersih, lingkungan yang lebih higienis dapat menyebabkan TH2 keunggulan dan lebih alergi.
Mortalitas / Morbiditas
* Angka Kematian dari penyakit alergi terjadi terutama dari anafilaksis dan asma, walaupun kematian akibat asma relatif jarang. Pada tahun 1995, 5.579 orang meninggal dari asma di Amerika Serikat. Sekitar 500 orang meninggal setiap tahun dari anafilaksis di Amerika Serikat.
* Alergi penyakit adalah penyebab morbiditas signifikan. Pada tahun 1990, dampak ekonomi dari penyakit alergi di Amerika Serikat diperkirakan menjadi $ 6.4 milyar dari biaya perawatan kesehatan dan kehilangan produktivitas. Anak-anak dengan rhinitis alergi yang tidak diobati lebih buruk pada tes bakat daripada rekan nonatopic mereka.
Race
* Setiap perbedaan dalam prevalensi penyakit alergi terhadap ras tampaknya lebih terkait dengan faktor lingkungan daripada benar perbedaan rasial. Sebagai contoh, di Amerika Serikat, prevalensi asma adalah 2,5 kali lebih tinggi di Afrika Amerika daripada orang kulit putih. Asma yang lebih menonjol di pusat kota populasi, dan ini dapat menjelaskan perbedaan.
Sex
* Beberapa perbedaan yang tak dapat dijelaskan ada dalam prevalensi penyakit alergi antara kedua jenis kelamin. Asma adalah lebih umum di anak laki-laki selama dekade pertama kehidupan; setelah pubertas, prevalensi lebih tinggi pada wanita. Laki-laki-wanita rasio anak-anak yang memiliki penyakit atopik adalah sekitar 1.8:1.
* Kulit reaktifitas tes pada wanita dapat berfluktuasi dengan siklus menstruasi, tetapi hal ini tidak signifikan secara klinis.
Usia
* Secara umum, gejala rhinitis alergi (dan reaktifitas tes kulit) cenderung berkurang dengan bertambahnya usia.
* Food alergi dan anafilaksis berikutnya lebih umum pada anak-anak. Beberapa anak mungkin mengatasi alergi mereka terhadap makanan tertentu, atau reaksi mereka dapat berkurang dari waktu ke waktu. Namun, anafilaksis dari makanan dan memicu lainnya masih merupakan ancaman pada orang dewasa. Makanan alergi, seperti alergi terhadap kacang, bisa berlangsung seumur hidup.
* Childhood asma adalah lebih umum di anak laki-laki dan sering bisa menyelesaikan dengan dewasa. Namun, perempuan cenderung menderita asma di kemudian hari (mulai pada masa remaja) dan dapat juga memiliki asma yang lebih parah.
Klinis
Sejarah
Temuan sejarah yang bervariasi tergantung pada sistem organ yang terpengaruh.
* Anaphylaxis
o Pasien dapat melaporkan pusing, pingsan, diaphoresis, dan pruritus. Kesulitan bernapas dapat hasil dari faring angioedema dari jaringan dan dari bronkokonstriksi. Pasien mungkin juga melaporkan gejala GI, termasuk mual, muntah, diare, dan kram perut. Pasien mungkin mengalami kram rahim atau kencing mendesak. Pasien bisa tiba-tiba mengalami pernapasan dan / atau peredaran darah dan masuk ke shock anafilaksis.
o Gejala biasanya dimulai dalam beberapa menit dari paparan alergen (misalnya, administrasi obat, sengatan serangga, makanan penelanan, alergi immunotherapy) tetapi dapat kambuh jam setelah pemaparan awal (fase akhir-reaksi).
o Pasien mungkin tidak dapat mengidentifikasi penyebab alergi entah karena mereka tidak mengetahui alergi (misalnya, reaksi pertama sengatan serangga) atau karena mereka tidak mengetahui paparan alergen (misalnya, seorang pasien yang alergi terhadap kacang yang makan olahan makanan yang mengandung protein kacang tanah).
o Perhatian khusus harus diberikan untuk baru atau baru saja mengubah obat-obatan. Sejarah spesifik untuk sengatan serangga atau eksposur lingkungan baru harus diperoleh. Jika berlaku, sejarah makanan juga harus diperoleh.
* Alergi rhinoconjunctivitis
o Gejala terdiri dari gatal, pilek dan mata dan gatal-gatal dari langit-langit dan telinga. Pasien mungkin juga melaporkan postnasal drip, yang dapat menyebabkan sakit tenggorokan, batuk, atau tenggorokan kliring.
o Rhinoconjunctivitis biasanya hasil dari paparan aeroallergens dan dapat musiman atau abadi. Alergi udara biasanya juga menyebabkan gejala okular yang terdiri dari mata gatal, merobek, atau mata merah.
o berulang eksposur terhadap allergen dapat mengakibatkan alergi peradangan kronis, yang menyebabkan hidung tersumbat yang kronis dapat lebih rumit oleh sinusitis.
* Alergi asma
o allergen hasil pemaparan di bronkokonstriksi, dan pasien dapat melaporkan sesak napas (misalnya, kesulitan mendapatkan udara keluar), mengi, batuk, dan / atau dada sesak.
o alergi jangka panjang eksposur perubahan kronis dapat menyebabkan meningkatnya kesulitan bernapas dan dada sesak, dan pasien dapat memberikan sejarah penyelamatan inhaler ulang menggunakan atau mengurangi aliran puncak.
* Urticaria / angioedema
o baur gatal-gatal atau wheals dapat terjadi dan menyebabkan pruritus signifikan; wheals individu menyelesaikan setelah menit ke jam, tetapi dapat terus wheals baru terbentuk.
o akut urticaria (bertahan <6 wk) dapat disebabkan oleh makanan, obat-obatan, atau hubungi alergen.
o urticaria kronis berlangsung lebih dari 6 minggu. Walaupun banyak penyebab yang mungkin, sering kali, penyebab tidak ditemukan.
o angioedema adalah pembengkakan jaringan lokal yang dapat terjadi di jaringan lunak seluruh tubuh. Pasien dapat melaporkan nyeri pada situs pembengkakan bukan pruritus, yang terjadi dengan urticaria.
o angioedema dari laryngopharynx dapat menghalangi jalan napas, dan pasien dapat melaporkan kesulitan bernapas. Stridor atau suara serak mungkin ada. Angioedema dari laryngopharynx dapat mengancam kehidupan.
* Atopic dermatitis
o Kondisi ini merupakan kutaneus eczematous letusan lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa; dapat diperburuk oleh paparan alergi, terutama alergi makanan, di beberapa pasien.
o Pasien melaporkan pruritus signifikan yang menyebabkan menggaruk, yang menghasilkan lesi. Superinfection dapat terjadi, terutama di excoriated parah atau retak lesi.
* GI keterlibatan
o Pasien dapat melaporkan mual, muntah, kram perut, dan diare setelah menelan makanan yang mengganggu.
o Perhatikan bahwa mekanisme lain (misalnya, laktosa intoleransi) sering menyebabkan gejala-gejala ini.
o eosinofilik esofagitis dan gastritis yang baru diakui sindrom yang mungkin alergi di alam.
Fisik
Temuan pemeriksaan fisik berbeda dengan sistem organ yang terlibat.
* Anaphylaxis
o tanda-tanda vital harus dipantau dengan cermat karena pasien dapat dengan cepat berkembang menjadi peredaran darah dan / atau kegagalan pernafasan. Tachycardia bisa mendahului hipotensi. Hypotensive pasien yang memiliki refleks takikardia, tetapi Bradycardia dapat juga terjadi pada 5%. Pembilasan dan tachycardia biasanya pertama dan merupakan gejala invarian anafilaksis.
o Pasien mungkin memiliki urticaria, angioedema, atau keduanya. Angioedema jalan napas dan tenggorokan dapat menyebabkan kegagalan pernapasan atau sesak napas, karena itu, ini harus diawasi secara ketat.
o Pasien bisa mengi pernapasan selama pemeriksaan, yang sekunder untuk bronkokonstriksi.
o bingung dan perubahan status mental dapat terjadi.
* Alergi rhinoconjunctivitis
o Pasien mungkin bersin atau tenggorokan sering kliring dan / atau batuk dari postnasal drip.
o mungkin Sclera disuntikkan, dan pasien mungkin memiliki lingkaran hitam di bawah mata (yaitu, alergi shiners).
o mukosa hidung dapat berlumpur dan pucat, biasanya dengan drainase yang jelas.
o faring mungkin memiliki penampilan batu besar dari lendir postnasal drainase.
o Pasien mungkin memiliki sinus frontal atau berkenaan dgn rahang atas kelembutan dari hidung kronis atau infeksi.
* Alergi asma
o Temuan dapat bervariasi tergantung pada pasien dan beratnya gejala. Pasien mungkin akan muncul batuk atau sesak napas. Terengah-engah mungkin ada, tapi mungkin tidak akan terdengar pada pasien dengan gejala ringan atau, jika asma parah, pasien mungkin tidak bergerak cukup udara untuk menghasilkan tersengal-sengal.
o napas mungkin dangkal atau pasien mungkin memiliki fase ekspirasi yang berkepanjangan.
o Cyanosis dari bibir, jari, atau kaki dapat terjadi dengan asma parah yang disebabkan oleh hypoxemia.
* Urticaria / angioedema
o urticaria biasanya diwakili oleh wheals dengan eritema sekitarnya. Wheals dari menyebabkan alergi biasanya berlangsung beberapa menit sampai beberapa jam. Wheals akibat vaskulitis kulit dapat berlangsung sampai 24 jam dan dapat meninggalkan postinflammatory hiperpigmentasi pada penyembuhan.
o angioedema adalah pembengkakan lokal jaringan lunak yang dapat terjadi di mana saja tetapi terutama mengenai jika faring atau laring jaringan yang terlibat.
* Atopic dermatitis
o temuan pemeriksaan fisik dapat bervariasi tergantung pada keparahan penyakit. Dalam waktu kurang kasus yang parah, kulit bisa tampak normal, kering, atau dengan erythematous papula. Dalam kasus yang lebih parah, pasien dapat memiliki sangat kering, pecah-pecah, dan, kadang-kadang, berkulit lesi.
o Pada bayi, kepala dan ekstensor permukaan lebih terlibat, sedangkan pada anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua, permukaan yang lentur cenderung akan terpengaruh.
Penyebab
Atopi didefinisikan sebagai predisposisi genetik untuk membentuk antibodi IgE dalam menanggapi paparan alergen. Oleh karena itu, ada kecenderungan genetik untuk pengembangan penyakit atopik. Mutasi alel tertentu pada lengan panjang kromosom 5 telah dikaitkan dengan tingkat lebih tinggi dari IL-4 dan IgE dan dikenal sebagai promotor IL-4 polimorfisme. Gangguan fungsi sel-sel Treg mungkin juga berkontribusi terhadap perkembangan penyakit atopik.
Isu lingkungan juga memainkan peranan penting, meskipun peran eksposur pada usia dini untuk antigen tertentu mungkin bermain baik dalam perkembangan atau perlindungan dari pengembangan respons alergi masih belum jelas. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa anak-anak di tempat penitipan anak dan mereka dengan saudara yang lebih tua mungkin kurang mungkin mengembangkan penyakit alergi. Lingkungan tentu dapat membantu menentukan alergen mana pasien akan terkena. Sebagai contoh, anak-anak di pusat kota lebih cenderung peka terhadap kecoak daripada anak-anak di daerah pedesaan. Demikian pula, debu tungau, alergen yang potensial, yang terutama ditemukan di iklim lembab, dan mereka yang belum pernah terkena seperti iklim cenderung tidak alergi terhadap tungau.
* Reaksi alergi
o Reaksi dapat diperoleh oleh berbagai aeroallergens (misalnya, serbuk sari, ketombe binatang), obat-obatan, atau sengatan serangga.
o lain yang mungkin penyebab alergi lateks dan alergi makanan.
* Alergen
o Alergen dapat menyelesaikan protein antigen atau rendah protein dengan berat molekul yang mampu memunculkan sebuah respon IgE.
o Pollen dan serpihan kulit binatang merupakan antigen protein lengkap.
o Haptens-molekul rendah-berat (anorganik) antigen yang tidak mampu memunculkan respons alergi sendiri. Mereka harus mengikat protein serum atau jaringan dalam rangka untuk memperoleh tanggapan. Ini adalah penyebab khas reaksi hipersensitivitas obat. Perhatikan bahwa semua reaksi hipersensitivitas obat tidak ditengahi oleh IgE. Selain anaphylactoid reaksi, reaksi obat dapat disebabkan oleh cytotoxicity dan pembentukan kompleks imun dan mekanisme immunopathologic lain.
* Makanan
o penyebab alergi makanan yang paling umum adalah kacang tanah, pohon kacang-kacangan, bersirip ikan, kerang, telur, susu, kedelai, dan gandum.
o makanan tertentu dapat silang bereaksi dengan alergen lateks. Makanan ini termasuk pisang, kiwi, cokelat, alpukat, nanas, markisa, aprikot, dan anggur.
* Hymenoptera
o Bee, tawon, jaket kuning, lebah, dan semut api sengatan dapat menyebabkan reaksi IgE-mediated.
o Sementara anafilaksis merupakan reaksi paling serius, pembengkakan dan inflamasi lokal juga dapat terjadi dan tidak dengan sendirinya menunjukkan meningkatnya risiko kehidupan berikutnya reaksi mengancam.
o Setidaknya 50 orang Amerika meninggal setiap tahun dari anafilaksis yang disebabkan oleh serangga menyengat.
* Anaphylactoid reaksi
o Non-dimediasi IgE-sel mast dan basophil degranulation dapat terjadi dari berbagai zat. Meskipun mekanisme yang berbeda, manifestasi klinis yang sama dapat muncul.
o Penyebab dapat mencakup radiocontrast pewarna, opiat, dan vankomisin (misalnya, manusia merah sindrom).
o Pasien dapat pretreated dengan glucocorticosteroids dan baik antihistamin H1 dan H2 sebelum terkena iodinated radiocontrast pewarna. Ini, bersama dengan penggunaan rendah osmolal nonionic pewarna, mengurangi risiko reaksi ulang sekitar 1%.
o Aspirin dan non-steroid anti-inflammatory drugs (NSAID) dapat juga menyebabkan reaksi dengan menyebabkan pelepasan leukotrienes melalui jalur 5-lipoxygenase dari metabolisme asam arakidonat. Pasien yang rentan terhadap sindrom ini dapat mengembangkan asma eksaserbasi akut, hidung, urticaria, atau angioedema setelah konsumsi. Namun, perlu diketahui bahwa dalam kasus yang jarang terjadi, pasien dapat memiliki apa yang dianggap benar diperantarai IgE-reaksi anafilaksis OAINS tertentu. Dalam kasus ini, tidak ada terjadi reaktifitas silang dengan NSAID lainnya.
PENGAMATAN SEL MONONUKLEAR PADA REAKSI HIPERSENSITIVITAS KONTAK
PENGAMATAN SEL MONONUKLEAR PADA REAKSI HIPERSENSITIVITAS KONTAK
7 Desember 2009 oleh belind
INTISARI
Beberapa laporan ilmiah baik di dalam negeri atau luar negeri menunjukkan bahwa angka kejadian alergi terus meningkat tajam dalam beberapa tahun terakhir ini. Respon imun, baik nonspesifik maupun spesifik pada umumnya menguntungkan bagi tubuh karena bersifat protektif, namun dapat pula menimbulkan hal yang merugikan berupa reaksi hipersensitivitas. Hipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap antigen yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. Reaksi hipersensitivitas terdiri atas berbagai kelainan yang heterogen. Aloe vera dapat menyebabkan hipersensitivitas jika digunakan secara berlebihan atau karena reaksi imunitas yang berlebihan. Tujuan praktikum ini adalah supaya mahasiswa mampu mengamati perubahan sel mononuklear pada reaksi hipersensitivitas kontak.
Empat preparat (preparat kontrol, preparat perlakuan dengan aloe vera 25%, 50%, dan 100%, ) diamati 5 lapang pandang dengan menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 400x. Hasil pengamatan tersebut dirata-rata dan dianalisis mengenai hasil data jumlah sel mononuklear sesuai data yang telah diperoleh. Dari hasil praktikum didapatkan rata-rata hasil pengamatan sel mononuklear semakin tinggi pada konsentrasi aloe vera yang lebih besar. Hal ini menunjukkan terdapat reaksi hipersensitivitas kontak. Sehingga dapat disimpulkan bahwa aloe vera merupakan antigen yang dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas kontak jika digunakan secara berlebihan.
Kata Kunci : hipersensitivitas, aloe verra, mononuklear
PENDAHULUAN
Beberapa laporan ilmiah baik di dalam negeri atau luar negeri menunjukkan bahwa angka kejadian alergi terus meningkat tajam dalam beberapa tahun terakhir ini. Alergi tampaknya dapat mengganggu semua organ atau sistem tubuh kita termasuk gangguan fungsi otak dan perilaku seperti gangguan konsentrasi, gangguan emosi, gangguan tidur, keterlambatan bicara, gangguan konsentrasi, hiperaktif (ADHD) hingga memperberat gejala Autisme.
Respon imun, baik nonspesifik maupun spesifik pada umumnya menguntungkan bagi tubuh karena bersifat protektif, namun dapat pula menimbulkan hal yang merugikan berupa reaksi hipersensitivitas. Hipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap antigen yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. Reaksi hipersensitivitas terdiri atas berbagai kelainan yang heterogen (Bratawidjaja dan Rengganis, 2009).
Hipersensitifitas tipe lambat merupakan bagian dari respon imun seluler, yaitu terjadinya peningkatan aktifitas limposit-T CD4+ dan limposit-T CD8+ sitotoksik serta sel pembunuh yang memusnahkan makrofag setempat, jaringan sekitar dan perkijuan (Nofareni, 2003). Reaksi hipersensitivitas menurut Gell dan Coombs’ dibedakan menjadi empat tipe reaksi. Tipe I merupakan reaksi anafilaksis atau reaksi tipe cepat dengan perantara Ig E yang dikeluarkan dari sel mast dan basofil. Sering berhubungan dengan alergi. Gejala dapat bervariasi dari ketidaknyamanan sampai kematian. Tipe II merupakan reaksi sitotoksik, muncul ketika antibodi melilit pada antigen sel pasien, menandai mereka untuk penghancuran. Hal ini juga disebut hipersensitivitas sitotoksik dengan perantara Ig G dan Ig M. Tipe III merupakan reaksi imun kompleks dengan perantara Ig G dan Ig M. Tipe IV merupakan reaksi tipe lambat (juga diketahui sebagai selular) biasanya membutuhkan waktu antara dua dan tiga hari untuk berkembang. Reaksi tipe IV ikut serta dalam berbagai autoimun dan penyakit infeksi, tetapi juga ikut serta dalam contact dermatitis. Reaksi tersebut ditengahi oleh sel limfosit T, monosit dan makrofag (Anonim, 2009; Vervloet, 1998).
Makrofag mempunyai peran pusat dalam tanggapan imun spesifik karena sel inilah yang mengolah dan menyajikan benda asing sebagai antigen ke sel-sel yang membuat antibodi, yaitu limfosit B yang bekerja atas bantuan limfosit T (Sadikin, 2001). Limfosit memegang peranan penting dalam respon imun spesifik, karena sel-sel tersebut dapat mengenal setiap jenis antigen, baik antigen yang terdapat di intraselular maupun ekstraselular (Damayanti, 2004).
Dikenal beberapa jenis reaksi hipersensitivitas tipe lambat diantaranya adalah dermatitis kontak. Dermatitis kontak ditandai dengan terjadinya peradangan kulit (inflamasi) setelah terpapar oleh bahan alergen. Dermatitis kontak sering dijumpai sebagai reaksi radang terhadap berbagai bahan kimia seperti tanaman dan obat-obatan. (Nurainiwati, 2003). Reaksi hipersensitivitas kontak ini melibatkan gangguan respon imun seluler sehingga gambaran histopatologisnya menunjukkan infiltrasi sel-sel mononuklear (Subowo, 1993). Pengaktifan respon imun seluler (cell-mediated immunity/CMI) oleh alergen akan merangsang proliferasi limfosit (Lehner,1995).
Menurut Syaqwie (1992) Aloe vera dapat menyebabkan hipersensitivitas jika digunakan secara berlebihan atau karena reaksi imunitas yang berlebihan. Reaksi hipersensitivitas yang tertunda menyebabkan eritema dan indurasi yang tampak beberapa jam dan mencapai keadaan maksimal setelah 24-48 jam (Barber, 1977).
Praktikum dilaksanakan dengan tujuan supaya mahasiswa mampu mengamati perubahan sel mononuklear pada reaksi hipersensitivitas kontak.
BAHAN DAN CARA
Praktikum ini membutuhkan peralatan seperti mikroskop, preparat kontrol dan preparat perlakuan dengan aloe vera 25%, 50%, dan 100%, serta alat tulis. Kemudian masing-masing preparat diamati 5 lapang pandang dengan menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 400x. Hasil pengamatan tersebut dirata-rata dan dianalisis mengenai hasil data jumlah sel mononuklear sesuai data yang telah diperoleh.
HASIL PENGAMATAN
Tabel 1. Rata-rata hasil penghitungan sel mononuklear dan PMN
No. Preparat Rata-rata sel mononuklear Rata-rata sel PMN
1.
2.
3.
4.
Kontrol
Aloe vera 25%
Aloe vera 50%
Aloe vera 100%
0.73
1.8
2.93
5.3
0.53
1.2
2.2
1.8
PEMBAHASAN
Dari hasil praktikum didapatkan rata-rata hasil pengamatan sel mononuklear semakin tinggi pada konsentrasi aloe vera yang lebih besar. Hal ini menunjukkan terdapat reaksi hipersensitivitas kontak yang ditunjukkan dengan adanya gangguan respon imun seluler sehingga terjadi infiltrasi sel-sel mononuklear (Subowo, 1993). Pengaktifan respon imun seluler (cell-mediated immunity/CMI) oleh alergen akan merangsang proliferasi limfosit (Lehner,1995).
KESIMPULAN
Dari hasil praktikum dapat disimpulkan bahwa:
1. Semakin tinggi konsentrasi aloe vera yang digunakan semakin banyak sel mononuklear yang ditemukan (konsentrasi aloe vera berbanding lurus dengan jumlah sel mononuklear).
2. Aloe vera merupakan antigen yang dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas kontak jika digunakan secara berlebihan.
7 Desember 2009 oleh belind
INTISARI
Beberapa laporan ilmiah baik di dalam negeri atau luar negeri menunjukkan bahwa angka kejadian alergi terus meningkat tajam dalam beberapa tahun terakhir ini. Respon imun, baik nonspesifik maupun spesifik pada umumnya menguntungkan bagi tubuh karena bersifat protektif, namun dapat pula menimbulkan hal yang merugikan berupa reaksi hipersensitivitas. Hipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap antigen yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. Reaksi hipersensitivitas terdiri atas berbagai kelainan yang heterogen. Aloe vera dapat menyebabkan hipersensitivitas jika digunakan secara berlebihan atau karena reaksi imunitas yang berlebihan. Tujuan praktikum ini adalah supaya mahasiswa mampu mengamati perubahan sel mononuklear pada reaksi hipersensitivitas kontak.
Empat preparat (preparat kontrol, preparat perlakuan dengan aloe vera 25%, 50%, dan 100%, ) diamati 5 lapang pandang dengan menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 400x. Hasil pengamatan tersebut dirata-rata dan dianalisis mengenai hasil data jumlah sel mononuklear sesuai data yang telah diperoleh. Dari hasil praktikum didapatkan rata-rata hasil pengamatan sel mononuklear semakin tinggi pada konsentrasi aloe vera yang lebih besar. Hal ini menunjukkan terdapat reaksi hipersensitivitas kontak. Sehingga dapat disimpulkan bahwa aloe vera merupakan antigen yang dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas kontak jika digunakan secara berlebihan.
Kata Kunci : hipersensitivitas, aloe verra, mononuklear
PENDAHULUAN
Beberapa laporan ilmiah baik di dalam negeri atau luar negeri menunjukkan bahwa angka kejadian alergi terus meningkat tajam dalam beberapa tahun terakhir ini. Alergi tampaknya dapat mengganggu semua organ atau sistem tubuh kita termasuk gangguan fungsi otak dan perilaku seperti gangguan konsentrasi, gangguan emosi, gangguan tidur, keterlambatan bicara, gangguan konsentrasi, hiperaktif (ADHD) hingga memperberat gejala Autisme.
Respon imun, baik nonspesifik maupun spesifik pada umumnya menguntungkan bagi tubuh karena bersifat protektif, namun dapat pula menimbulkan hal yang merugikan berupa reaksi hipersensitivitas. Hipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap antigen yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. Reaksi hipersensitivitas terdiri atas berbagai kelainan yang heterogen (Bratawidjaja dan Rengganis, 2009).
Hipersensitifitas tipe lambat merupakan bagian dari respon imun seluler, yaitu terjadinya peningkatan aktifitas limposit-T CD4+ dan limposit-T CD8+ sitotoksik serta sel pembunuh yang memusnahkan makrofag setempat, jaringan sekitar dan perkijuan (Nofareni, 2003). Reaksi hipersensitivitas menurut Gell dan Coombs’ dibedakan menjadi empat tipe reaksi. Tipe I merupakan reaksi anafilaksis atau reaksi tipe cepat dengan perantara Ig E yang dikeluarkan dari sel mast dan basofil. Sering berhubungan dengan alergi. Gejala dapat bervariasi dari ketidaknyamanan sampai kematian. Tipe II merupakan reaksi sitotoksik, muncul ketika antibodi melilit pada antigen sel pasien, menandai mereka untuk penghancuran. Hal ini juga disebut hipersensitivitas sitotoksik dengan perantara Ig G dan Ig M. Tipe III merupakan reaksi imun kompleks dengan perantara Ig G dan Ig M. Tipe IV merupakan reaksi tipe lambat (juga diketahui sebagai selular) biasanya membutuhkan waktu antara dua dan tiga hari untuk berkembang. Reaksi tipe IV ikut serta dalam berbagai autoimun dan penyakit infeksi, tetapi juga ikut serta dalam contact dermatitis. Reaksi tersebut ditengahi oleh sel limfosit T, monosit dan makrofag (Anonim, 2009; Vervloet, 1998).
Makrofag mempunyai peran pusat dalam tanggapan imun spesifik karena sel inilah yang mengolah dan menyajikan benda asing sebagai antigen ke sel-sel yang membuat antibodi, yaitu limfosit B yang bekerja atas bantuan limfosit T (Sadikin, 2001). Limfosit memegang peranan penting dalam respon imun spesifik, karena sel-sel tersebut dapat mengenal setiap jenis antigen, baik antigen yang terdapat di intraselular maupun ekstraselular (Damayanti, 2004).
Dikenal beberapa jenis reaksi hipersensitivitas tipe lambat diantaranya adalah dermatitis kontak. Dermatitis kontak ditandai dengan terjadinya peradangan kulit (inflamasi) setelah terpapar oleh bahan alergen. Dermatitis kontak sering dijumpai sebagai reaksi radang terhadap berbagai bahan kimia seperti tanaman dan obat-obatan. (Nurainiwati, 2003). Reaksi hipersensitivitas kontak ini melibatkan gangguan respon imun seluler sehingga gambaran histopatologisnya menunjukkan infiltrasi sel-sel mononuklear (Subowo, 1993). Pengaktifan respon imun seluler (cell-mediated immunity/CMI) oleh alergen akan merangsang proliferasi limfosit (Lehner,1995).
Menurut Syaqwie (1992) Aloe vera dapat menyebabkan hipersensitivitas jika digunakan secara berlebihan atau karena reaksi imunitas yang berlebihan. Reaksi hipersensitivitas yang tertunda menyebabkan eritema dan indurasi yang tampak beberapa jam dan mencapai keadaan maksimal setelah 24-48 jam (Barber, 1977).
Praktikum dilaksanakan dengan tujuan supaya mahasiswa mampu mengamati perubahan sel mononuklear pada reaksi hipersensitivitas kontak.
BAHAN DAN CARA
Praktikum ini membutuhkan peralatan seperti mikroskop, preparat kontrol dan preparat perlakuan dengan aloe vera 25%, 50%, dan 100%, serta alat tulis. Kemudian masing-masing preparat diamati 5 lapang pandang dengan menggunakan mikroskop cahaya perbesaran 400x. Hasil pengamatan tersebut dirata-rata dan dianalisis mengenai hasil data jumlah sel mononuklear sesuai data yang telah diperoleh.
HASIL PENGAMATAN
Tabel 1. Rata-rata hasil penghitungan sel mononuklear dan PMN
No. Preparat Rata-rata sel mononuklear Rata-rata sel PMN
1.
2.
3.
4.
Kontrol
Aloe vera 25%
Aloe vera 50%
Aloe vera 100%
0.73
1.8
2.93
5.3
0.53
1.2
2.2
1.8
PEMBAHASAN
Dari hasil praktikum didapatkan rata-rata hasil pengamatan sel mononuklear semakin tinggi pada konsentrasi aloe vera yang lebih besar. Hal ini menunjukkan terdapat reaksi hipersensitivitas kontak yang ditunjukkan dengan adanya gangguan respon imun seluler sehingga terjadi infiltrasi sel-sel mononuklear (Subowo, 1993). Pengaktifan respon imun seluler (cell-mediated immunity/CMI) oleh alergen akan merangsang proliferasi limfosit (Lehner,1995).
KESIMPULAN
Dari hasil praktikum dapat disimpulkan bahwa:
1. Semakin tinggi konsentrasi aloe vera yang digunakan semakin banyak sel mononuklear yang ditemukan (konsentrasi aloe vera berbanding lurus dengan jumlah sel mononuklear).
2. Aloe vera merupakan antigen yang dapat menyebabkan reaksi hipersensitivitas kontak jika digunakan secara berlebihan.
Reaksi Hipersensitivitas Sebagai Dasar Mekanisme Alergi Terkait Dengan Faktor Nutrisi
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Urtikaria atau biduran, dalam bahasa awam, adalah suatu kelainan yang terbatas pada bagian superfisial kulit berupa bintul (wheal) yang berbatas jelas dengan dikelilingi daerah yang eritematous. Urtikaria dikenal juga sebagai penyakit kulit dengan bintul-bintul kemerahan sebagai akibat dari proses alergi (Baskoro et.al, 2007).
Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 2:
Seorang anak bernama Siti, 10 tahun, sering menderita biduren/kaligata, yang biasanya timbul setelah makan udang. Menurut ibunya, beberapa hari setelah lahir dulu pada pipinya timbul eczema, berwarna kemerahan dan selalu digaruk-garuk. Waktu bayi selain ASI, juga mendapat susu formula. Sejak kecil, sehabis makan udang dan kepiting langsung keluar bentol-bentol merah, terasa gatal dan juga disertai kolik abdomen serta diare.
Selanjutnya, Siti tidak berani lagi makan udang, telur, dan semua ikan laut. Setelah periksa ke dokter, hasil pemeriksaan darah lengkap Hb: 13, 2 gr/dL; jumlah leukosit: 7,5×103; AT: 337×103; hitung jenis leukosit: eosinofilia relatif. Selanjutnya dokter memberikan obat dan dianjurkan dilakukan pemeriksaan skin prick test.
Ibunya Siti sering pilek, hidung gatal, bersin-bersin, dan juga menderita asma, dengan gejala sesak nafas dan mengi. Pada waktu hamil ibunya Siti khawatir kalau asmanya menurun pada anaknya. Mereka konsultasi kepada dokter mengenai hasil tersebut. Ibunya Siti pernah berobat ke praktek dokter, diberikan suntikan dan syok. Dokter berusaha menangani syoknya tersebut, namun tidak membaik dan akhirnya dirujuk ke rumah sakit.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apakah perbedaan mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe I, II, III, dan IV?
2. Bagaimanakah mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe I sebagai dasar reaksi alergi?
3. Apakah hubungan antara nutrisi dengan alergi?
4. Bagaimanakah mekanisme perjalanan alergi, mengapa bisa menghilang namun ada juga yang menetap?
5. Bagaimanakah alergi ditinjau dari sudut pandang genetika?
6. Bagaimana tahap penegakan diagnosis dan pemeriksaan laboratorium pada penyakit alergi?
7. Bagaimanakah penatalaksanaan penyakit alergi yang tepat?
C. TUJUAN PENULISAN
1. Apakah perbedaan mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe I, II, III, dan IV?
2. Bagaimanakah mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe I sebagai dasar reaksi alergi?
3. Apakah hubungan antara nutrisi dengan alergi?
4. Bagaimanakah mekanisme perjalanan alergi, mengapa bisa menghilang namun ada juga yang menetap?
5. Bagaimanakah alergi ditinjau dari sudut pandang genetika?
6. Bagaimana tahap penegakan diagnosis dan pemeriksaan laboratorium pada penyakit alergi?
7. Bagaimanakah penatalaksanaan penyakit alergi yang tepat?
D. MANFAAT PENULISAN
* Mahasiswa mampu menjelaskan sistem imun manusia.
* Mahasiswa mampu menjelaskan penyakit yang terkait sistem imun.
* Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi dan patogenesis penyakit-penyakit imunologis.
* Menjelaskan komplikasi yang timbul dari penyakit imunologis.
* Menjelaskan cara pencegahan penyakit imunologi dengan pertimbangan faktor pencetus.
* Menjelaskan cara pencegahan komplikasi penyakit imunologis.
F. HIPOTESIS
Urtikaria yang terjadi pada pasien dalam kasus adalah akibat dari reaksi hipersensitivitas tipe I, yaitu reaksi alergi terhadap makanan tertentu.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. A. Reaksi Hipersensitivitas
Hipersensitivitas yaitu reaksi imun yang patologik, terjadi akibat respon imun yang berlebihan sehingga menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. Reaksi hipersensitivitas menurut Coombs dan Gell dibagi menjadi 4 tipe reaksi berdasarkan kecepatan dan mekanisme imun yang terjadi, yaitu tipe I, II, III, dan IV. Kemudian Janeway dan Travers merivisi tipe IV Gell dan Coombs menjadi tipe IVa dan IVb.
Reaksi tipe I yang disebut juga reaksi cepat atau reaksi anafilaksis atau reaksi alergi timbul segera setelah tubuh terpajan dengan alergen. Pada reaksi tipe I, alergen yang masuk ke dalam tubuh menimbulkan respon imun berupa produksi IgE dan penyakit alergi seperti rinitis alergi, asma, dan dermatitis atopi.
Reaksi tipe II atau reaksi sitotoksik atau sitotoksik terjadi karena dibentuk antibodi jenis IgG atau IgM terhadap antigen yang merupakan bagian dari sel pejamu. Reaksi tipe III disebut juga reaksi kompleks imun, terjadi bila kompleks antigen-antibodi ditemukan dalam sirkulasi/pembuluh darah atau jaringan dan mengaktifkan komplemen. Reaksi hipersensitivitas tipe IV dibagi dalam DTH (Delayed Type Hypersensitivity) yang terjadi melalui sel CD4+ dan T cell Mediated Cytolysis yang terjadi melalui sel CD8+ (Baratawidjaja, 2006).
Jenis Hipersensitivitas
Mekanisme Imun Patologik
Mekanisme Kerusakan Jaringan dan Penyakit
Tipe I
Hipersensitivitas cepat
IgE Sel mast dan mediatornya (amin vasoaktif, mediator lipid, dan sitokin)
Tipe II
Reaksi melalui antibodi
IgM, IgG terhadap permukaan sel atau matriks antigen ekstraseluler Opsonisasi & fagositosis sel
Pengerahan leukosit (neutrofil, makrofag) atas pengaruh komplemen dan FcR
Kelainan fungsi seluler (misal dalam sinyal reseptor hormone)
Tipe III
Kompleks imun
Kompleks imun (antigen dalam sirkulasi dan IgM atau IgG) Pengerahan dan aktivasi leukosit atas pengaruh komplemen dan Fc-R
Tipe IV (melalui sel T)
Tipe IVa
Tipe IVb
1. CD4+ : DTH
2. CD8+ : CTL
1. Aktivasi makrofag, inflamasi atas pengaruh sitokin
2. Membunuh sel sasaran direk, inflamasi atas pengaruh sitokin
(Baratawidjaja, 2006).
1. B. Mekanisme Alergi ─ Hipersensitivitas Tipe I
Hipersensitivitas tipe I terjadi dalam reaksi jaringan terjadi dalam beberapa menit setelah antigen bergabung dengan antibodi yang sesuai. Ini dapat terjadi sebagai anafilaksis sistemik (misalnya setelah pemberian protein heterolog) atau sebagai reaksi lokal (misalnya alergi atopik seperti demam hay) (Brooks et.al, 2005). Urutan kejadian reaksi tipe I adalah sebagai berikut:
1. Fase Sensitisasi, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE sampai diikatnya oleh reseptor spesifik (Fcε-R) pada permukaan sel mast dan basofil.
2. Fase Aktivasi, yaitu waktu yang diperlukan antara pajanan ulang dengan antigen yang spesifik dan sel mast melepas isinya yang berisikan granul yang menimbulkan reaksi.
3. Fase Efektor, yaitu waktu terjadi respons yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator-mediator yang dilepas sel mast dengan aktivitas farmakologik (Baratawidjaja, 2006).
Mekanisme alergi, misalnya terhadap makanan, dapat dijelaskan sebagai berikut. Secara imunologis, antigen protein utuh masuk ke sirkulasi dan disebarkan ke seluruh tubuh. Untuk mencegah respon imun terhadap semua makanan yang dicerna, diperlukan respon yang ditekan secara selektif yang disebut toleransi atau hiposensitisasi. Kegagalan untuk melakukann toleransi oral ini memicu produksi antibodi IgE berlebihan yang spesifik terhadap epitop yang terdapat pada alergen. Antibodi tersebut berikatan kuat dengan reseptor IgE pada basofil dan sel mast, juga berikatan dengan kekuatan lebih rendah pada makrofag, monosit, limfosit, eosinofil, dan trombosit.
Ketika protein melewati sawar mukosa, terikat dan bereaksi silang dengan antibodi tersebut, akan memicu IgE yang telah berikatan dengan sel mast. Selanjutnya sel mast melepaskan berbagai mediator (histamine, prostaglandin, dan leukotrien) yang menyebabkan vasodilatasi, sekresi mukus, kontraksi otot polos, dan influks sel inflamasi lain sebagai bagian dari hipersensitivitas cepat. Sel mast yang teraktivasi juga mengeluarkan berbagai sitokin lain yang dapat menginduksi reaksi tipe lambat (Rengganis dan Yunihastuti, 2007).
Gejala yang timbul pada hipersensitivitas tipe I disebabkan adanya substansi aktif (mediator) yang dihasilkan oleh sel mediator, yaitu sel basofil dan mastosit.
1. Mediator jenis pertama
Meliputi histamin dan faktor kemotaktik.
- histamin menyebabkan bentol dan warna kemerahan pada kulit, perangsangan saraf sensorik, peningkatan permeabilitas kapiler, dan kontraksi otot polos.
- Faktor kemotaktik. Dibedakan menjadi ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anophylaxis) untuk sel-sel eosinofil dan NCF-A (neutrophil chemotactic factor of anophylaxis) untuk sel-sel neutrofil.
1. Mediator jenis kedua
Dihasilkan melalui pelepasan asam arakidonik dari molekul-molekul fosfolipid membrannya. Asam arakidonik ialah substrat 2 macam enzim, yaitu sikloksigenase dan lipoksigenase.
- Aktivasi enzim sikloksigenase akan menghasilkan bahan-bahan prostaglandin dan tromboxan yang sebagian dapat menyebabkan reaksi radang dan mengubah tonus pembuluh darah.
- Aktivasi lipoksigenase diantaranya akan menghasilkan kelompok lekotrien. Lekotrien C, D, E sebelum dikenal ciri-cirinya dinamakan SRS-A (Slow reactive substance of anaphylaxis) karena lambatnya pengaruh terhadap kontraksi otot polos dibandingkan dengan histamin.
1. Mediator jenis ketiga
Dilepaskan melalui degranulasi seperti jenis pertama, yang mencakup (1) heparin, (2) kemotripsin/tripsin (3) IF-A (Kresno, 2001; Wahab, et.al, 2002)
1. C. Nutrisi dan Alergi
Makanan merupakan salah satu penyebab reaksi alergi yang berbahaya. Seperti alergen lain, alergi terhadap makanan dapat bermanifestasi pada salah satu atau berbagai organ target: kulit (urtikaria, angiodema, dermatitis atopik), saluran nafas (rinitis, asma), saluran cerna (nyeri abdomen, muntah, diare), dan sistem kardiovaskular (syok anafilaktik) (Rengganis dan Yunihastuti, 2007). Urtikaria akibat alergi makanan biasanya timbul setelah 30-90 menit setelah makan dan biasa disertai gejala lain seperti diare, mual, kejang perut, hidung buntu, bronkospasme, hingga gangguan vaskular. Semua gejala ini diperantarai oleh IgE (Baskoro et.al, 2007).
Hampir setiap jenis makanan memiliki potensi untuk menimbulkan reaksi alergi. Alergen dalam makanan terutama berupa protein yang terdapat di dalamnya. Namun, tidak semua protein dalam makanan mampu menginduksi produksi IgE. Penyebab tersering alergi pada orang dewasa adalah kacang-kacangan, ikan, dan kerang. Sedangkan penyebab alergi tersering pada anak adalah susu, telur, kacang-kacangan, ikan, dan gandum. Sebagian besar alergi hilang setelah pasien menghindari makanan tersebut, dan melakukan eliminasi makanan, kecuali terhadap kacang-kacangan, ikan, dan kerang cenderung menetap atau menghilang setelah jangka waktu yang sangat lama.
Ikan dapat menimbulkan sejumlah reaksi. Alergen utama dalam codfish adalah Gad c1 telah diisolasi dari fraksi miogen. Udang mengandung beberapa alergen. Antigen II dianggap sebagai alergen utama. Otot udang mengandung glikoprotein otot yang mengandung Pen a1 (tropomiosin).
Gambaran klinis reaksi alergi terhadap makanan terjadi melalui IgE dan menunjukkan manifestasi terbatas: gastrointestinal, kulit dan saluran nafas. Tanda dan gejalanya disebabkan oleh pelepasan histamine, leukotrien, prostaglandin, dan sitokin. Alergen yang dimakan dapat menimbulkan efek luas, berupa respon urtikaria di seluruh tubuh, karena distribusi random IgE pada sel mast yang tersebar di seluruh tubuh (Rengganis dan Yunihastuti, 2007). .
1. D. Penegakan Diagnosis Penyakit Alergi
Bila seorang pasien datang dengan kecurigaan menderita penyakit alergi, langkah pertama yang harus dilakukan adalah memastikan terlebih dahulu apakah pasien benar-benar menderita penyakit alergi. Selanjutnya baru dilakukan pemeriksaan untuk mencari alergen penyebab, selain juga faktor-faktor non alergik yang mempengaruhi timbulnya gejala.
Prosedur penegakan diagnosis pada penyakit alergi meliputi beberapa tahapan berikut.
1) Riwayat Penyakit. Didapat melalui anamnesis, sebagai dugaan awal adanya keterkaitan penyakit dengan alergi.
2) Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik yang lengkap harus dibuat, dengan perhatian ditujukan terhadap penyakit alergi bermanifestasi kulit, konjungtiva, nasofaring, dan paru. Pemeriksaan difokuskan pada manifestasi yang timbul.
3) Pemeriksaan Laboratorium. Dapat memperkuat dugaan adanya penyakit alergi, namun tidak untuk menetapkan diagnosis. Pemeriksaan laboaratorium dapat berupa hitung jumlah leukosit dan hitung jenis sel, serta penghitungan serum IgE total dan IgE spesifik.
4) Tes Kulit. Tes kulit berupa skin prick test (tes tusuk) dan patch test (tes tempel) hanya dilakukan terhadap alergen atau alergen lain yang dicurigai menjadi penyebab keluhan pasien.
5) Tes Provokasi. Adalah tes alergi dengan cara memberikan alergen secara langsung kepada pasien sehingga timbul gejala. Tes ini hanya dilakukan jika terdapat kesulitan diagnosis dan ketidakcocokan antara gambaran klinis dengan tes lainnya. Tes provokasi dapat berupa tes provokasi nasal dan tes provokasi bronkial (Tanjung dan Yunihastuti, 2007).
1. E. Penatalaksanaan Penyakit Alergi
Pada pasien perlu dijelaskan tentang jenis urtikaria, penyebabnya (bila diketahui), cara-cara sederhana untuk mengurangi gejala, pengobatan yang dilakukan dan harapan di masa mendatang. Prioritas utama pengobatan urtikaria adalah eliminasi dari bahan penyebab, bahan pencetus atau antigen.
Penatalaksanaan medikamentosa terdiri atas pengobatan lini pertama, kedua, dan ketiga. Pengobatan lini pertama adalah penggunaan antihistamin berupa AH1 klasik yang bekerja dengan menghambat kerja histamin. Pengobatan lini kedua adalah dengan penggunaan kortikosteroid, sementara pengobatan lini ketiga adalah penggunaan imunosupresan (Baskoro et.al, 2007).
BAB III
PEMBAHASAN
Mekanisme reaksi alergi adalah berdasar pada reaksi hipersensitivitas tipe I, yaitu timbulnya respon IgE yang berlebihan terhadap bahan yang dianggap sebagai alergen, sehingga terjadi pelepasan berbagai mediator penyebab reaksi alergi, walaupun pada orang normal reaksi ini tidak terjadi. Apabila reaksi alergi ini berlangsung sangat berlebihan, dapat timbul syok anafilaktik.
Histamin yang dilepaskan menimbulkan berbagai efek. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler yang terjadi menyebabkan pindahnya plasma dan sel-sel leukosit ke jaringan, sehingga menimbulkan bintul-bintul berwarna merah di permukaan kulit. Sementara rasa gatal timbul akibat penekanan ujung-ujung serabut saraf bebas oleh histamin. Kemudian kerusakan jaringan yang terjadi akibat proses inflamasi menyebabkan sekresi protease, sehingga menimbulkan rasa nyeri akibat perubahan fungsi. Efek lain histamin, yaitu kontraksi otot polos dan perangsangan sekresi asam lambung, menyebabkan timbulnya kolik abdomen dan diare.
ASI berisi substansi alamiah yang membantu maturitas usus bayi sehingga melindungi terhadap reaksi alergi, meningkatkan pertumbuhan postnatal dari epitel intestinal dan maturasi fungsi mukosa, serta menjaga keseimbangan Th1 dan Th2 yang menyebabkan penurunan risiko terjadinya alergi.
Anak-anak, terutama bayi, lebih rentan mengalami alergi, karena maturitas barier imunitasnya belum sempurna, sehingga belum dapat melindungi tubuh dengan maksimal. Selain itu, sekresi enzim untuk mencerna zat gizi, terutama protein, belum dapat bekerja maksimal, sehingga terjadi alergi pada makanan tertentu, terutama makanan berprotein. Ada alergi yang dapat membaik, karena maturitas enzim dan barier yang berjalan seiring dengan bertambahnya umur. Hal ini juga dapat terjadi akibat faktor polimorfisme genetik antibodi yang aktif pada waktu tertentu, sehingga menentukan kepekaan terhadap alergen tertentu.
Secara umum, hasil pemeriksaan laboratorium normal. Terjadi eosinofilia relatif, karena disertai dengan penurunan basofil akibat banyaknya terjadi degranulasi. Eosinofil sendiri menghasilkan histaminase dan aril sulfatase. Histaminase yang dihasilkan ini berperan dalam mekanisme pembatasan atau regulasi histamin, sehingga pada pasien dengan kasus alergi yang berat, jumlah eosinofil akan sangat meningkat melebihi normal.
Ibunya Siti yang mengalami pilek, hidung gatal, bersin-bersin, dan juga menderita asma, dengan gejala sesak nafas dan mengi, menunjukkan bahwa ibunya Siti juga memiliki riwayat alergi. Mekanisme alergi pada ibunya Siti juga tetap diperantarai histamin, namun, alergi pada ibunya Siti bermanifestasi pada saluran pernafasan. Contohnya, bronkokonstriksi yang menyebabkan sesak nafas dan mengi (ekspirasi berbunyi) adalah akibat dari kerja histamin yang menyebabkan kontraksi otot polos bronkus. Sedangkan pilek, hidung gatal, dan bersin, adalah upaya mukosa dan sekretnya untuk menyingkirkan alergen yang masuk ke saluran pernafasan. Asma, dalam hal ini adalah alergi bronkus yang dikhawatirkan menurun, memang mempunyai kemungkinan diturunkan. Dengan mempunyai hanya satu orang tua yang memiliki riwayat alergi saja, anak telah memiliki risiko alergi sebesar 20-40%.
Syok anafilaktik yang terjadi ketika ibunya Siti disuntik merupakan salah satu reaksi alergi hebat akibat pelepasan histamin yang diantaranya ditandai dengan penurunan kesadaran dan penurunan tekanan darah. Apabila dijumpai syok anafilaktik, hendaknya pada pasien segera diberikan antagonis fisiologis histamin, yaitu berupa injeksi adrenalin.
Apabila dijumpai pasien dengan kecurigaan penyakit alergi, maka pertama kali dilakukan anamnesis, kemudian pemeriksaan fisik dan laboratorium, kemudian tes kulit yang sederhana. Apabila belum ditemukan penyebab yang pasti, barulah dilakukan tes provokasi.
Dalam kasus, kemungkinan besar pasien alergi terhadap makanan tertentu seperti udang dan kepiting, karena gejala-gejala alergi yang ada timbul setelah pasien makan makanan tersebut. Penatalaksanaan yang paling baik untuk alergi adalah menghindari alergennya. Namun apabila diperlukan, dapat digunakan antihistamin, obat-obat kortikosteroid, serta imunosupresan yang seluruhnya digunakan untuk menekan respon sistem imun yang berlebihan yang terjadi pada reaksi alergi.
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Reaksi hipersensitivitas tipe I adalah dasar dari reaksi alergi dengan perantara IgE.
2. Pasien dalam kasus mengalami alergi terhadap makanan.
3. Alergi dapat membaik, dan dapat juga menetap seumur hidup.
4. Sifat alergi mempunyai kemungkinan diturunkan.
5. Diagnosis penyakit alergi ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, tes kulit, dan apabila perlu tes provokasi.
6. Cara terbaik menangani alergi adalah dengan menghindari alergen. Apabila perlu dapat digunakan antihistamin, kortikosteroid, dan imunosupresan.
B. SARAN
1. Sebaiknya Siti segera menjalani skin prick test agar diagnosis penyakit dapat segera dipastikan, dan dibandingkan dengan diagnosis banding bintul kulit lainnya, yaitu herpes, pemfigoid bulosa, atau penyakit gula kronik.
2. Sebaiknya Siti menghindari makanan-makanan penyebab alergi, seperti udang dan kepiting, dan menggunakan makanan lain sebagai sumber protein pengganti.
DAFTAR PUSTAKA
Baratawidjaja, Karnen G. 2006. Imunologi Dasar Edisi Ke Tujuh. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Baskoro, Ari. Soegiarto, Gatot. Effendi, Chairul. Konthen, P.G. 2007. Urtikaria dan Angiodema dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Brooks, Geo F. Butel, Janet S. Morse, Stephen A. 2005. Mikrobiologi Kedokteran Edisi 21. Jakarta: Salemba Medika.
Kresno, Siti Boedina. 2001. Imunologi : Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: FKUI
Rengganis, Iris. Yunihastuti, Evy. 2007. Alergi Makanan dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Tanjung, Azhar. Yunihastuti, Evy. 2007. Prosedur Diagnostik Penyakit Alergi dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Wahab, A Samik. Julia, Madarina. 2002. Sistem Imun, Imunisasi, & Penyakit Imun. Jakarta: Widya Medika.
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Urtikaria atau biduran, dalam bahasa awam, adalah suatu kelainan yang terbatas pada bagian superfisial kulit berupa bintul (wheal) yang berbatas jelas dengan dikelilingi daerah yang eritematous. Urtikaria dikenal juga sebagai penyakit kulit dengan bintul-bintul kemerahan sebagai akibat dari proses alergi (Baskoro et.al, 2007).
Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 2:
Seorang anak bernama Siti, 10 tahun, sering menderita biduren/kaligata, yang biasanya timbul setelah makan udang. Menurut ibunya, beberapa hari setelah lahir dulu pada pipinya timbul eczema, berwarna kemerahan dan selalu digaruk-garuk. Waktu bayi selain ASI, juga mendapat susu formula. Sejak kecil, sehabis makan udang dan kepiting langsung keluar bentol-bentol merah, terasa gatal dan juga disertai kolik abdomen serta diare.
Selanjutnya, Siti tidak berani lagi makan udang, telur, dan semua ikan laut. Setelah periksa ke dokter, hasil pemeriksaan darah lengkap Hb: 13, 2 gr/dL; jumlah leukosit: 7,5×103; AT: 337×103; hitung jenis leukosit: eosinofilia relatif. Selanjutnya dokter memberikan obat dan dianjurkan dilakukan pemeriksaan skin prick test.
Ibunya Siti sering pilek, hidung gatal, bersin-bersin, dan juga menderita asma, dengan gejala sesak nafas dan mengi. Pada waktu hamil ibunya Siti khawatir kalau asmanya menurun pada anaknya. Mereka konsultasi kepada dokter mengenai hasil tersebut. Ibunya Siti pernah berobat ke praktek dokter, diberikan suntikan dan syok. Dokter berusaha menangani syoknya tersebut, namun tidak membaik dan akhirnya dirujuk ke rumah sakit.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apakah perbedaan mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe I, II, III, dan IV?
2. Bagaimanakah mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe I sebagai dasar reaksi alergi?
3. Apakah hubungan antara nutrisi dengan alergi?
4. Bagaimanakah mekanisme perjalanan alergi, mengapa bisa menghilang namun ada juga yang menetap?
5. Bagaimanakah alergi ditinjau dari sudut pandang genetika?
6. Bagaimana tahap penegakan diagnosis dan pemeriksaan laboratorium pada penyakit alergi?
7. Bagaimanakah penatalaksanaan penyakit alergi yang tepat?
C. TUJUAN PENULISAN
1. Apakah perbedaan mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe I, II, III, dan IV?
2. Bagaimanakah mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe I sebagai dasar reaksi alergi?
3. Apakah hubungan antara nutrisi dengan alergi?
4. Bagaimanakah mekanisme perjalanan alergi, mengapa bisa menghilang namun ada juga yang menetap?
5. Bagaimanakah alergi ditinjau dari sudut pandang genetika?
6. Bagaimana tahap penegakan diagnosis dan pemeriksaan laboratorium pada penyakit alergi?
7. Bagaimanakah penatalaksanaan penyakit alergi yang tepat?
D. MANFAAT PENULISAN
* Mahasiswa mampu menjelaskan sistem imun manusia.
* Mahasiswa mampu menjelaskan penyakit yang terkait sistem imun.
* Mahasiswa mampu menjelaskan patofisiologi dan patogenesis penyakit-penyakit imunologis.
* Menjelaskan komplikasi yang timbul dari penyakit imunologis.
* Menjelaskan cara pencegahan penyakit imunologi dengan pertimbangan faktor pencetus.
* Menjelaskan cara pencegahan komplikasi penyakit imunologis.
F. HIPOTESIS
Urtikaria yang terjadi pada pasien dalam kasus adalah akibat dari reaksi hipersensitivitas tipe I, yaitu reaksi alergi terhadap makanan tertentu.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. A. Reaksi Hipersensitivitas
Hipersensitivitas yaitu reaksi imun yang patologik, terjadi akibat respon imun yang berlebihan sehingga menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. Reaksi hipersensitivitas menurut Coombs dan Gell dibagi menjadi 4 tipe reaksi berdasarkan kecepatan dan mekanisme imun yang terjadi, yaitu tipe I, II, III, dan IV. Kemudian Janeway dan Travers merivisi tipe IV Gell dan Coombs menjadi tipe IVa dan IVb.
Reaksi tipe I yang disebut juga reaksi cepat atau reaksi anafilaksis atau reaksi alergi timbul segera setelah tubuh terpajan dengan alergen. Pada reaksi tipe I, alergen yang masuk ke dalam tubuh menimbulkan respon imun berupa produksi IgE dan penyakit alergi seperti rinitis alergi, asma, dan dermatitis atopi.
Reaksi tipe II atau reaksi sitotoksik atau sitotoksik terjadi karena dibentuk antibodi jenis IgG atau IgM terhadap antigen yang merupakan bagian dari sel pejamu. Reaksi tipe III disebut juga reaksi kompleks imun, terjadi bila kompleks antigen-antibodi ditemukan dalam sirkulasi/pembuluh darah atau jaringan dan mengaktifkan komplemen. Reaksi hipersensitivitas tipe IV dibagi dalam DTH (Delayed Type Hypersensitivity) yang terjadi melalui sel CD4+ dan T cell Mediated Cytolysis yang terjadi melalui sel CD8+ (Baratawidjaja, 2006).
Jenis Hipersensitivitas
Mekanisme Imun Patologik
Mekanisme Kerusakan Jaringan dan Penyakit
Tipe I
Hipersensitivitas cepat
IgE Sel mast dan mediatornya (amin vasoaktif, mediator lipid, dan sitokin)
Tipe II
Reaksi melalui antibodi
IgM, IgG terhadap permukaan sel atau matriks antigen ekstraseluler Opsonisasi & fagositosis sel
Pengerahan leukosit (neutrofil, makrofag) atas pengaruh komplemen dan FcR
Kelainan fungsi seluler (misal dalam sinyal reseptor hormone)
Tipe III
Kompleks imun
Kompleks imun (antigen dalam sirkulasi dan IgM atau IgG) Pengerahan dan aktivasi leukosit atas pengaruh komplemen dan Fc-R
Tipe IV (melalui sel T)
Tipe IVa
Tipe IVb
1. CD4+ : DTH
2. CD8+ : CTL
1. Aktivasi makrofag, inflamasi atas pengaruh sitokin
2. Membunuh sel sasaran direk, inflamasi atas pengaruh sitokin
(Baratawidjaja, 2006).
1. B. Mekanisme Alergi ─ Hipersensitivitas Tipe I
Hipersensitivitas tipe I terjadi dalam reaksi jaringan terjadi dalam beberapa menit setelah antigen bergabung dengan antibodi yang sesuai. Ini dapat terjadi sebagai anafilaksis sistemik (misalnya setelah pemberian protein heterolog) atau sebagai reaksi lokal (misalnya alergi atopik seperti demam hay) (Brooks et.al, 2005). Urutan kejadian reaksi tipe I adalah sebagai berikut:
1. Fase Sensitisasi, yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE sampai diikatnya oleh reseptor spesifik (Fcε-R) pada permukaan sel mast dan basofil.
2. Fase Aktivasi, yaitu waktu yang diperlukan antara pajanan ulang dengan antigen yang spesifik dan sel mast melepas isinya yang berisikan granul yang menimbulkan reaksi.
3. Fase Efektor, yaitu waktu terjadi respons yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator-mediator yang dilepas sel mast dengan aktivitas farmakologik (Baratawidjaja, 2006).
Mekanisme alergi, misalnya terhadap makanan, dapat dijelaskan sebagai berikut. Secara imunologis, antigen protein utuh masuk ke sirkulasi dan disebarkan ke seluruh tubuh. Untuk mencegah respon imun terhadap semua makanan yang dicerna, diperlukan respon yang ditekan secara selektif yang disebut toleransi atau hiposensitisasi. Kegagalan untuk melakukann toleransi oral ini memicu produksi antibodi IgE berlebihan yang spesifik terhadap epitop yang terdapat pada alergen. Antibodi tersebut berikatan kuat dengan reseptor IgE pada basofil dan sel mast, juga berikatan dengan kekuatan lebih rendah pada makrofag, monosit, limfosit, eosinofil, dan trombosit.
Ketika protein melewati sawar mukosa, terikat dan bereaksi silang dengan antibodi tersebut, akan memicu IgE yang telah berikatan dengan sel mast. Selanjutnya sel mast melepaskan berbagai mediator (histamine, prostaglandin, dan leukotrien) yang menyebabkan vasodilatasi, sekresi mukus, kontraksi otot polos, dan influks sel inflamasi lain sebagai bagian dari hipersensitivitas cepat. Sel mast yang teraktivasi juga mengeluarkan berbagai sitokin lain yang dapat menginduksi reaksi tipe lambat (Rengganis dan Yunihastuti, 2007).
Gejala yang timbul pada hipersensitivitas tipe I disebabkan adanya substansi aktif (mediator) yang dihasilkan oleh sel mediator, yaitu sel basofil dan mastosit.
1. Mediator jenis pertama
Meliputi histamin dan faktor kemotaktik.
- histamin menyebabkan bentol dan warna kemerahan pada kulit, perangsangan saraf sensorik, peningkatan permeabilitas kapiler, dan kontraksi otot polos.
- Faktor kemotaktik. Dibedakan menjadi ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anophylaxis) untuk sel-sel eosinofil dan NCF-A (neutrophil chemotactic factor of anophylaxis) untuk sel-sel neutrofil.
1. Mediator jenis kedua
Dihasilkan melalui pelepasan asam arakidonik dari molekul-molekul fosfolipid membrannya. Asam arakidonik ialah substrat 2 macam enzim, yaitu sikloksigenase dan lipoksigenase.
- Aktivasi enzim sikloksigenase akan menghasilkan bahan-bahan prostaglandin dan tromboxan yang sebagian dapat menyebabkan reaksi radang dan mengubah tonus pembuluh darah.
- Aktivasi lipoksigenase diantaranya akan menghasilkan kelompok lekotrien. Lekotrien C, D, E sebelum dikenal ciri-cirinya dinamakan SRS-A (Slow reactive substance of anaphylaxis) karena lambatnya pengaruh terhadap kontraksi otot polos dibandingkan dengan histamin.
1. Mediator jenis ketiga
Dilepaskan melalui degranulasi seperti jenis pertama, yang mencakup (1) heparin, (2) kemotripsin/tripsin (3) IF-A (Kresno, 2001; Wahab, et.al, 2002)
1. C. Nutrisi dan Alergi
Makanan merupakan salah satu penyebab reaksi alergi yang berbahaya. Seperti alergen lain, alergi terhadap makanan dapat bermanifestasi pada salah satu atau berbagai organ target: kulit (urtikaria, angiodema, dermatitis atopik), saluran nafas (rinitis, asma), saluran cerna (nyeri abdomen, muntah, diare), dan sistem kardiovaskular (syok anafilaktik) (Rengganis dan Yunihastuti, 2007). Urtikaria akibat alergi makanan biasanya timbul setelah 30-90 menit setelah makan dan biasa disertai gejala lain seperti diare, mual, kejang perut, hidung buntu, bronkospasme, hingga gangguan vaskular. Semua gejala ini diperantarai oleh IgE (Baskoro et.al, 2007).
Hampir setiap jenis makanan memiliki potensi untuk menimbulkan reaksi alergi. Alergen dalam makanan terutama berupa protein yang terdapat di dalamnya. Namun, tidak semua protein dalam makanan mampu menginduksi produksi IgE. Penyebab tersering alergi pada orang dewasa adalah kacang-kacangan, ikan, dan kerang. Sedangkan penyebab alergi tersering pada anak adalah susu, telur, kacang-kacangan, ikan, dan gandum. Sebagian besar alergi hilang setelah pasien menghindari makanan tersebut, dan melakukan eliminasi makanan, kecuali terhadap kacang-kacangan, ikan, dan kerang cenderung menetap atau menghilang setelah jangka waktu yang sangat lama.
Ikan dapat menimbulkan sejumlah reaksi. Alergen utama dalam codfish adalah Gad c1 telah diisolasi dari fraksi miogen. Udang mengandung beberapa alergen. Antigen II dianggap sebagai alergen utama. Otot udang mengandung glikoprotein otot yang mengandung Pen a1 (tropomiosin).
Gambaran klinis reaksi alergi terhadap makanan terjadi melalui IgE dan menunjukkan manifestasi terbatas: gastrointestinal, kulit dan saluran nafas. Tanda dan gejalanya disebabkan oleh pelepasan histamine, leukotrien, prostaglandin, dan sitokin. Alergen yang dimakan dapat menimbulkan efek luas, berupa respon urtikaria di seluruh tubuh, karena distribusi random IgE pada sel mast yang tersebar di seluruh tubuh (Rengganis dan Yunihastuti, 2007). .
1. D. Penegakan Diagnosis Penyakit Alergi
Bila seorang pasien datang dengan kecurigaan menderita penyakit alergi, langkah pertama yang harus dilakukan adalah memastikan terlebih dahulu apakah pasien benar-benar menderita penyakit alergi. Selanjutnya baru dilakukan pemeriksaan untuk mencari alergen penyebab, selain juga faktor-faktor non alergik yang mempengaruhi timbulnya gejala.
Prosedur penegakan diagnosis pada penyakit alergi meliputi beberapa tahapan berikut.
1) Riwayat Penyakit. Didapat melalui anamnesis, sebagai dugaan awal adanya keterkaitan penyakit dengan alergi.
2) Pemeriksaan Fisik. Pemeriksaan fisik yang lengkap harus dibuat, dengan perhatian ditujukan terhadap penyakit alergi bermanifestasi kulit, konjungtiva, nasofaring, dan paru. Pemeriksaan difokuskan pada manifestasi yang timbul.
3) Pemeriksaan Laboratorium. Dapat memperkuat dugaan adanya penyakit alergi, namun tidak untuk menetapkan diagnosis. Pemeriksaan laboaratorium dapat berupa hitung jumlah leukosit dan hitung jenis sel, serta penghitungan serum IgE total dan IgE spesifik.
4) Tes Kulit. Tes kulit berupa skin prick test (tes tusuk) dan patch test (tes tempel) hanya dilakukan terhadap alergen atau alergen lain yang dicurigai menjadi penyebab keluhan pasien.
5) Tes Provokasi. Adalah tes alergi dengan cara memberikan alergen secara langsung kepada pasien sehingga timbul gejala. Tes ini hanya dilakukan jika terdapat kesulitan diagnosis dan ketidakcocokan antara gambaran klinis dengan tes lainnya. Tes provokasi dapat berupa tes provokasi nasal dan tes provokasi bronkial (Tanjung dan Yunihastuti, 2007).
1. E. Penatalaksanaan Penyakit Alergi
Pada pasien perlu dijelaskan tentang jenis urtikaria, penyebabnya (bila diketahui), cara-cara sederhana untuk mengurangi gejala, pengobatan yang dilakukan dan harapan di masa mendatang. Prioritas utama pengobatan urtikaria adalah eliminasi dari bahan penyebab, bahan pencetus atau antigen.
Penatalaksanaan medikamentosa terdiri atas pengobatan lini pertama, kedua, dan ketiga. Pengobatan lini pertama adalah penggunaan antihistamin berupa AH1 klasik yang bekerja dengan menghambat kerja histamin. Pengobatan lini kedua adalah dengan penggunaan kortikosteroid, sementara pengobatan lini ketiga adalah penggunaan imunosupresan (Baskoro et.al, 2007).
BAB III
PEMBAHASAN
Mekanisme reaksi alergi adalah berdasar pada reaksi hipersensitivitas tipe I, yaitu timbulnya respon IgE yang berlebihan terhadap bahan yang dianggap sebagai alergen, sehingga terjadi pelepasan berbagai mediator penyebab reaksi alergi, walaupun pada orang normal reaksi ini tidak terjadi. Apabila reaksi alergi ini berlangsung sangat berlebihan, dapat timbul syok anafilaktik.
Histamin yang dilepaskan menimbulkan berbagai efek. Vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler yang terjadi menyebabkan pindahnya plasma dan sel-sel leukosit ke jaringan, sehingga menimbulkan bintul-bintul berwarna merah di permukaan kulit. Sementara rasa gatal timbul akibat penekanan ujung-ujung serabut saraf bebas oleh histamin. Kemudian kerusakan jaringan yang terjadi akibat proses inflamasi menyebabkan sekresi protease, sehingga menimbulkan rasa nyeri akibat perubahan fungsi. Efek lain histamin, yaitu kontraksi otot polos dan perangsangan sekresi asam lambung, menyebabkan timbulnya kolik abdomen dan diare.
ASI berisi substansi alamiah yang membantu maturitas usus bayi sehingga melindungi terhadap reaksi alergi, meningkatkan pertumbuhan postnatal dari epitel intestinal dan maturasi fungsi mukosa, serta menjaga keseimbangan Th1 dan Th2 yang menyebabkan penurunan risiko terjadinya alergi.
Anak-anak, terutama bayi, lebih rentan mengalami alergi, karena maturitas barier imunitasnya belum sempurna, sehingga belum dapat melindungi tubuh dengan maksimal. Selain itu, sekresi enzim untuk mencerna zat gizi, terutama protein, belum dapat bekerja maksimal, sehingga terjadi alergi pada makanan tertentu, terutama makanan berprotein. Ada alergi yang dapat membaik, karena maturitas enzim dan barier yang berjalan seiring dengan bertambahnya umur. Hal ini juga dapat terjadi akibat faktor polimorfisme genetik antibodi yang aktif pada waktu tertentu, sehingga menentukan kepekaan terhadap alergen tertentu.
Secara umum, hasil pemeriksaan laboratorium normal. Terjadi eosinofilia relatif, karena disertai dengan penurunan basofil akibat banyaknya terjadi degranulasi. Eosinofil sendiri menghasilkan histaminase dan aril sulfatase. Histaminase yang dihasilkan ini berperan dalam mekanisme pembatasan atau regulasi histamin, sehingga pada pasien dengan kasus alergi yang berat, jumlah eosinofil akan sangat meningkat melebihi normal.
Ibunya Siti yang mengalami pilek, hidung gatal, bersin-bersin, dan juga menderita asma, dengan gejala sesak nafas dan mengi, menunjukkan bahwa ibunya Siti juga memiliki riwayat alergi. Mekanisme alergi pada ibunya Siti juga tetap diperantarai histamin, namun, alergi pada ibunya Siti bermanifestasi pada saluran pernafasan. Contohnya, bronkokonstriksi yang menyebabkan sesak nafas dan mengi (ekspirasi berbunyi) adalah akibat dari kerja histamin yang menyebabkan kontraksi otot polos bronkus. Sedangkan pilek, hidung gatal, dan bersin, adalah upaya mukosa dan sekretnya untuk menyingkirkan alergen yang masuk ke saluran pernafasan. Asma, dalam hal ini adalah alergi bronkus yang dikhawatirkan menurun, memang mempunyai kemungkinan diturunkan. Dengan mempunyai hanya satu orang tua yang memiliki riwayat alergi saja, anak telah memiliki risiko alergi sebesar 20-40%.
Syok anafilaktik yang terjadi ketika ibunya Siti disuntik merupakan salah satu reaksi alergi hebat akibat pelepasan histamin yang diantaranya ditandai dengan penurunan kesadaran dan penurunan tekanan darah. Apabila dijumpai syok anafilaktik, hendaknya pada pasien segera diberikan antagonis fisiologis histamin, yaitu berupa injeksi adrenalin.
Apabila dijumpai pasien dengan kecurigaan penyakit alergi, maka pertama kali dilakukan anamnesis, kemudian pemeriksaan fisik dan laboratorium, kemudian tes kulit yang sederhana. Apabila belum ditemukan penyebab yang pasti, barulah dilakukan tes provokasi.
Dalam kasus, kemungkinan besar pasien alergi terhadap makanan tertentu seperti udang dan kepiting, karena gejala-gejala alergi yang ada timbul setelah pasien makan makanan tersebut. Penatalaksanaan yang paling baik untuk alergi adalah menghindari alergennya. Namun apabila diperlukan, dapat digunakan antihistamin, obat-obat kortikosteroid, serta imunosupresan yang seluruhnya digunakan untuk menekan respon sistem imun yang berlebihan yang terjadi pada reaksi alergi.
BAB IV
PENUTUP
A. KESIMPULAN
1. Reaksi hipersensitivitas tipe I adalah dasar dari reaksi alergi dengan perantara IgE.
2. Pasien dalam kasus mengalami alergi terhadap makanan.
3. Alergi dapat membaik, dan dapat juga menetap seumur hidup.
4. Sifat alergi mempunyai kemungkinan diturunkan.
5. Diagnosis penyakit alergi ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, tes kulit, dan apabila perlu tes provokasi.
6. Cara terbaik menangani alergi adalah dengan menghindari alergen. Apabila perlu dapat digunakan antihistamin, kortikosteroid, dan imunosupresan.
B. SARAN
1. Sebaiknya Siti segera menjalani skin prick test agar diagnosis penyakit dapat segera dipastikan, dan dibandingkan dengan diagnosis banding bintul kulit lainnya, yaitu herpes, pemfigoid bulosa, atau penyakit gula kronik.
2. Sebaiknya Siti menghindari makanan-makanan penyebab alergi, seperti udang dan kepiting, dan menggunakan makanan lain sebagai sumber protein pengganti.
DAFTAR PUSTAKA
Baratawidjaja, Karnen G. 2006. Imunologi Dasar Edisi Ke Tujuh. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
Baskoro, Ari. Soegiarto, Gatot. Effendi, Chairul. Konthen, P.G. 2007. Urtikaria dan Angiodema dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Brooks, Geo F. Butel, Janet S. Morse, Stephen A. 2005. Mikrobiologi Kedokteran Edisi 21. Jakarta: Salemba Medika.
Kresno, Siti Boedina. 2001. Imunologi : Diagnosis dan Prosedur Laboratorium. Jakarta: FKUI
Rengganis, Iris. Yunihastuti, Evy. 2007. Alergi Makanan dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Tanjung, Azhar. Yunihastuti, Evy. 2007. Prosedur Diagnostik Penyakit Alergi dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.
Wahab, A Samik. Julia, Madarina. 2002. Sistem Imun, Imunisasi, & Penyakit Imun. Jakarta: Widya Medika.
Pneumonitis Hipersensitivitas (Pneumonitis Interstisial Alergika)
DEFINISI
Pneumonitis Hipersensitivitas (Alveolitis Alergika Ekstrinsik, Pneumonitis Interstisial Alergika, Pneumokoniosis Debu Organik) adalah suatu peradangan paru yang terjadi akibat reaksi alergi terhadap alergen (bahan asing) yang terhirup. Alergen bisa berupa debu organik atau bahan kimia (lebih jarang). Debu organik bisa berasal dari hewan, jamur atau tumbuhan.
PENYEBAB
Pneumonitis hipersensitivitas biasanya merupakan penyakit akibat pekerjaan, dimana terjadi pemaparan terhadap debu organik ataupun jamur, yang menyebabkan penyakit paru akut maupun kronik. Pemaparan juga bisa terjadi di rumah, yaitu dari jamur yang tumbuh dalam alat pelembab udara, sistem pemanas maupun AC.
Penyakit akut bisa terjadi dalam waktu 4-6 jam setelah pemaparan, yaitu pada saat penderita keluar dari daerah tempat ditemukannya alergen. Penyakit kronik disertai perubahan pada foto rontgen dada bisa terjadi pada pemaparan jangka panjang. Penyakit kronik bisa menyebabkan terjadinya fibrosis paru (pembentukan jaringan parut pada paru).
Contoh dari pneumonitis hipersensitivitas yang paling terkenal adalah paru-paru petani (farmer's lung), yang terjadi sebagai akibat menghirup bakteri termofilik di gudang tempat penyimpanan jerami secara berulang. Hanya sebagian kecil orang yang menghirup debu tersebut yang akan mengalami reaksi alergi dan hanya sedikit dari orang yang mengalami reaksi alergi, yang akan menderita kerusakan paru-paru yang menetap.
Secara umum, untuk terjadinya sensitivitas dan penyakit ini, pemaparan terhadap alergen harus terjadi secara terus menerus dan sering.
Penyebab Pneumonitis Hipersensitivitas
Penyakit Sumber Partikel Debu
Paru-paru petani Jerami yang berjamur
Paru-paru pemelihara burung
Paru-paru peternak burung dara
Paru-paru pemelihara ayam betina Kotoran betet, burung dara, ayam
Paru-paru penyejuk ruangan Pelembab udara, penyejuk ruangan
Bagassosis Limbah tebu
Paru-paru pekerja jamur Pupuk jamur
Paru-paru pekerja gabus
(Suberosis) Gabus yang berjamur
Penyakit kayu maple Kayu maple yang berjamur
Paru-paru pekerja gandum Gandum yang berjamur
Sequoiosis Debu kayu merah yang berjamur
Paru-paru pekerja keju Keju yang berjamur
Penyakit kumbang gandum Tepung gandum yang terinfeksi
Paru-paru pekerja kopi Biji kopi
Paru-paru pekerja atap Serabut atau tali yang digunakan untuk atap
Paru-paru pekerja kimia Bahan kimia yang digunakan untuk membuat serabut busa poliuretan, penyekatan, molding, karet tiruan dan bahan pembungkus
GEJALA
Gejala dari pneumonitis hipersensitivitas akut:
- batuk,
- demam,
- menggigil,
- sesak nafas, dan
- merasa tidak enak badan.
Gejala pneumonitis hipersensitivitas kronis:
- sesak nafas, terutama ketika melakukan kegiatan,
- batuk kering,
- nafsu makan berkurang, dan
- penurunan berat badan.
DIAGNOSA
Pada pemeriksaan dengan stetoskop, terdengar suara pernafasan ronki. Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
* Rontgen dada
* Tes fungsi paru
* Hitung jenis darah
* Pemeriksaan antibodi
* Presipitan aspergillus
* CAT scan dada resolusi tinggi
* Bronkoskopi disertai pencucian atau biopsi transtrakeal.
PENGOBATAN
Pneumonitis hipersensitvitas episode akut, biasanya akan sembuh jika kontak yang lebih jauh dengan alergen dihindari. Bila terjadi penyakit yang lebih berat, untuk mengurangi gejala dan membantu mengurangi peradangan yang lebih berat, bisa diberikan corticosteroid (misalnya prednisone). Episode berkelanjutan atau berulang bisa mengarah ke terjadinya penyakit yang menetap. Fungsi paru-paru bisa semakin memburuk sehingga perlu diberikan terapi oksigen tambahan.
PENCEGAHAN
Pencegahan terbaik adalah menghindari pemaparan terhadap alergen, yaitu dengan cara berganti pekerjaan. Meniadakan atau mengurangi debu atau menggunakan masker pelindung bisa membantu mencegah berulangnya penyakit. Menangani limbah jerami secara kimiawi dan menggunakan sistem ventilasi yang baik, membantu mencegah pemaparan dan sensitisasi pekerja terhadap bahan-bahan ini.
Pneumonitis Hipersensitivitas (Alveolitis Alergika Ekstrinsik, Pneumonitis Interstisial Alergika, Pneumokoniosis Debu Organik) adalah suatu peradangan paru yang terjadi akibat reaksi alergi terhadap alergen (bahan asing) yang terhirup. Alergen bisa berupa debu organik atau bahan kimia (lebih jarang). Debu organik bisa berasal dari hewan, jamur atau tumbuhan.
PENYEBAB
Pneumonitis hipersensitivitas biasanya merupakan penyakit akibat pekerjaan, dimana terjadi pemaparan terhadap debu organik ataupun jamur, yang menyebabkan penyakit paru akut maupun kronik. Pemaparan juga bisa terjadi di rumah, yaitu dari jamur yang tumbuh dalam alat pelembab udara, sistem pemanas maupun AC.
Penyakit akut bisa terjadi dalam waktu 4-6 jam setelah pemaparan, yaitu pada saat penderita keluar dari daerah tempat ditemukannya alergen. Penyakit kronik disertai perubahan pada foto rontgen dada bisa terjadi pada pemaparan jangka panjang. Penyakit kronik bisa menyebabkan terjadinya fibrosis paru (pembentukan jaringan parut pada paru).
Contoh dari pneumonitis hipersensitivitas yang paling terkenal adalah paru-paru petani (farmer's lung), yang terjadi sebagai akibat menghirup bakteri termofilik di gudang tempat penyimpanan jerami secara berulang. Hanya sebagian kecil orang yang menghirup debu tersebut yang akan mengalami reaksi alergi dan hanya sedikit dari orang yang mengalami reaksi alergi, yang akan menderita kerusakan paru-paru yang menetap.
Secara umum, untuk terjadinya sensitivitas dan penyakit ini, pemaparan terhadap alergen harus terjadi secara terus menerus dan sering.
Penyebab Pneumonitis Hipersensitivitas
Penyakit Sumber Partikel Debu
Paru-paru petani Jerami yang berjamur
Paru-paru pemelihara burung
Paru-paru peternak burung dara
Paru-paru pemelihara ayam betina Kotoran betet, burung dara, ayam
Paru-paru penyejuk ruangan Pelembab udara, penyejuk ruangan
Bagassosis Limbah tebu
Paru-paru pekerja jamur Pupuk jamur
Paru-paru pekerja gabus
(Suberosis) Gabus yang berjamur
Penyakit kayu maple Kayu maple yang berjamur
Paru-paru pekerja gandum Gandum yang berjamur
Sequoiosis Debu kayu merah yang berjamur
Paru-paru pekerja keju Keju yang berjamur
Penyakit kumbang gandum Tepung gandum yang terinfeksi
Paru-paru pekerja kopi Biji kopi
Paru-paru pekerja atap Serabut atau tali yang digunakan untuk atap
Paru-paru pekerja kimia Bahan kimia yang digunakan untuk membuat serabut busa poliuretan, penyekatan, molding, karet tiruan dan bahan pembungkus
GEJALA
Gejala dari pneumonitis hipersensitivitas akut:
- batuk,
- demam,
- menggigil,
- sesak nafas, dan
- merasa tidak enak badan.
Gejala pneumonitis hipersensitivitas kronis:
- sesak nafas, terutama ketika melakukan kegiatan,
- batuk kering,
- nafsu makan berkurang, dan
- penurunan berat badan.
DIAGNOSA
Pada pemeriksaan dengan stetoskop, terdengar suara pernafasan ronki. Pemeriksaan yang biasa dilakukan:
* Rontgen dada
* Tes fungsi paru
* Hitung jenis darah
* Pemeriksaan antibodi
* Presipitan aspergillus
* CAT scan dada resolusi tinggi
* Bronkoskopi disertai pencucian atau biopsi transtrakeal.
PENGOBATAN
Pneumonitis hipersensitvitas episode akut, biasanya akan sembuh jika kontak yang lebih jauh dengan alergen dihindari. Bila terjadi penyakit yang lebih berat, untuk mengurangi gejala dan membantu mengurangi peradangan yang lebih berat, bisa diberikan corticosteroid (misalnya prednisone). Episode berkelanjutan atau berulang bisa mengarah ke terjadinya penyakit yang menetap. Fungsi paru-paru bisa semakin memburuk sehingga perlu diberikan terapi oksigen tambahan.
PENCEGAHAN
Pencegahan terbaik adalah menghindari pemaparan terhadap alergen, yaitu dengan cara berganti pekerjaan. Meniadakan atau mengurangi debu atau menggunakan masker pelindung bisa membantu mencegah berulangnya penyakit. Menangani limbah jerami secara kimiawi dan menggunakan sistem ventilasi yang baik, membantu mencegah pemaparan dan sensitisasi pekerja terhadap bahan-bahan ini.
HIPERSENSITIVITAS TIPE 1
Hipersensitivitas tipe 1 merupakan suatu respons jaringan yang terjadi secara cepat (secara khusus hanya dalam bilangan menit) stelah terjadi interaksi antaraalergen dengan antibody IgE yang sebelumnya berikatan pada permukaan sel mast dan basofil pada pejamu yang tersensitisasi. Bergantung pada jalan masuknya, hipersensitivitas tipe 1 dapat terjadi sebagai reaksi local yang benar-benar mengganggu (misalnya rhinitis alergi) atau sangat melemahkan (asma) atau dapat berpuncak pada suatu gangguan sistemik yang fatal (anafilaksis).
Urutan kejadian reaksi hipersensitivitas tipe 1 adalah sebagai berikut:
* Fase sensitasi
Yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE samapi diikatnya oleh reseptor spesifik (Fc-R) pada permukaan sel mast dan basofil
* Fase aktivasi
Yaitu waktu yang diperlukan antara pajanan ulang dengan antigen yang spesifik dan sel mast melepas isinya yang berisikan granul yang menimbulkan reaksi.
* Fase efektor
Yaitu waktu terjadi respons yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator-mediator yang dilepas sel mast dengan aktivitas farmakologik
Banyak reaksi tipe 1 yang terlokalisasi mempunyai dua tahap yang dapat ditentukan secara jelas:
* Respon awal, diatandai dengan vasodilatasi, kebocoran vascular, dan spesme otot polos, yang biasanya muncul dalam rentang waktu 5 hingga 30 menit stelah terpajan oleh allergen dan menghilang setelah 60 menit.
* Reaksi fase lambat, yang muncul 2 hingga 8 jam kemudian dan berlangsung selama beberapa hari. Reaksi fase lambat ini ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel radang akut dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan juga ditandai dengan penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan sel epitel mukosa.
Mediator Primer
Setelah pemicuan IgE, mediator primer (praformasi) di dalam granula sel mast dilepaskan untuk memulai tahapan awal reaksi hipersensitivitas tipe 1. Histamin, yang merupakan mediator praformasi terpenting, menyebabkan meningkatnya permeabilitas vascular, vasodilatasi, bronkokonstriksi, dan meningkatnya sekresi mukus. Mediator lain yang segera dilepaskan meliputi adenosine (menyebabkan bronkokonstriksi dan menghambat agregasi trombosit) serta factor kemotaksis untuk neutrofil dan eosinofil. Mediator lain ditemukan dalam matriks granula dan meliputi heparin serta protease netral (misalnya triptase). Protease menghasilkan kinin dan memecah komponen komplemen untuk menghasilkan factor kemotaksis dan inflamasi tambahan (misalnya), C3a).
Mediator Sekunder
Mediator ini mencakup dua kelompok senyawa : mediator lipid dan sitokin. Mediator lipid dihasilkan melalui aktivasi fosfolipase A2, yang memecah fosolipid membrane sel mast untuk menghasilkan asam arakhidonat. Selanjutnya, asam arakhidonat merupakan senyawa induk untuk menyintesis leukotrien dan prostaglandin.
* Leukotrien berasal dari hasil kerja 5-lipooksigenase pada precursor asam arakhidonat dan sangat penting dalam pathogenesis hipersensitivitas tipe 1. Leukotrien tipe C4 dan D4 merupakan vasoaktif dan spasmogenik yang dikenal paling poten; pada dasar molar, agen ini ada beberapa ribu kali lebih aktif daripada histamin dalam meningkatkan permeabilitas vaskular dan dalam menyebabkan kontraksi otot polos bronkus. Leukotrien B4 sangat kemotaktik untuk neutrofil, eosinofil dan monosit.
* Prostaglandin D2 adalah mediator yang paling banyak dihasilkan oleh jalur siklooksigenasi dalam sel mast. Mediator ini menyebabkan bronkospasme hebat serta meningkatkan sekresi mucus.
* Faktor pengaktivasi trombosit merupakan mediator sekunder lain, mengakibatkan agregasi trombosit, pelepasan histamin, dan bronkospasme. Mediator ini juga bersifat kemotaktik untuk neutrofil dan eosinofil. Meskipun produksinya diawali oleh aktivasi fosfolipase A2, mediator ini bukan produk metabolism asam arakhidonat.
* Sitokin yang diproduksi oleh sel mast (TNF, IL-1, IL-4, IL-5, dan IL-6) dan kemokin berperan penting pada reaksi hipersensitivitas tipe 1 melalui kemampuannya merekrut dan mengaktivasi berbagai macam sel radang. TNF merupakan mediator yang sangat poten dalam adhesi, emigrasi, dan aktivasi leukosit. IL-4 juga merupakan faktor pertumbuhan sel mast dan diperlukan untuk mengendalikan sintesis IgE oleh sel B.
Manifestasi Klinis
Reaksi tipe 1 dapat terjadi sebagai suatu gangguan sistemik atau reaksi local. Seringkali hal ini ditentukan oleh rute pajanan antigen. Emberian antigen protein atau obat (misalnya bias lebah atau penisilin) secara sistemik (parenteral) menimbulkan anafilaksis. Dalam beberapa menit stelah pajanan pada pejamu yang tersensitisasi akan muncul rasa gatal, urtikaria (bintik merah dan bengkak), dan eritema kulit, diikuti kesulitan bernapas berat yang disebabkan oleh bronkokonstriksi paru dan diperkuat dengan hipersekresi mucus. Edema laring dapat memperberat persoalan dengan menyebabkan obstruksi saluran pernapasan bagian atas. Salian itu, otot semua saluran pencernaan dapat terserang, dan mengakibatkan vomitus, kaku perut dan diare. Tanpa intervensi segera, dapat terjadi vasodilatasi sistemik (syok anafilaksis), dan penderita dapat mengalami kegagalan sirkulasi dan kemtian dalam beberapa menit.
Reaksi local biasanya terjadi bila antigen hanya terbatas pada tempat tertentu sesuai dengan jalur pemajannya, seperti kulit (kontak, menyebabkan urtikaria), traktus gastrointestinal (ingesti, menyebabkan diare), atau paru (inhalasi, menyebabkan bronkokonstriksi).
Kerentanan terhadap reaksi tipe 1 yang terlokalisasi dikendalikan secara genetic, dan istilah atopi digunakan untuk menunjukkan kecenderungan familial terhadap reaksi terlokalisasi tersebut. Pasien yang menderita alergi nasobronkial (seperti asma) seringkali mempunyai riwayat keluarga yang menderita kondisi serupa. Dasar genetic atopi belum dimengerti secara jelas; namun studi menganggap adanya suatu hubungan dengan gen sitokin pada kromosom 5q yang mengatur pengeluaran IgE dalam sirkulasi.
Daftar Pustaka
* Kumar. Cotran. Robbins. Buku ajar patologi. Ed 7. Jakarta: EGC. 2007
* Baratawidjaja KG. imunologi dasar. Ed 6. Jakarta: Balai penerbit FKUI. 2004
Urutan kejadian reaksi hipersensitivitas tipe 1 adalah sebagai berikut:
* Fase sensitasi
Yaitu waktu yang dibutuhkan untuk pembentukan IgE samapi diikatnya oleh reseptor spesifik (Fc-R) pada permukaan sel mast dan basofil
* Fase aktivasi
Yaitu waktu yang diperlukan antara pajanan ulang dengan antigen yang spesifik dan sel mast melepas isinya yang berisikan granul yang menimbulkan reaksi.
* Fase efektor
Yaitu waktu terjadi respons yang kompleks (anafilaksis) sebagai efek mediator-mediator yang dilepas sel mast dengan aktivitas farmakologik
Banyak reaksi tipe 1 yang terlokalisasi mempunyai dua tahap yang dapat ditentukan secara jelas:
* Respon awal, diatandai dengan vasodilatasi, kebocoran vascular, dan spesme otot polos, yang biasanya muncul dalam rentang waktu 5 hingga 30 menit stelah terpajan oleh allergen dan menghilang setelah 60 menit.
* Reaksi fase lambat, yang muncul 2 hingga 8 jam kemudian dan berlangsung selama beberapa hari. Reaksi fase lambat ini ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel radang akut dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan juga ditandai dengan penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan sel epitel mukosa.
Mediator Primer
Setelah pemicuan IgE, mediator primer (praformasi) di dalam granula sel mast dilepaskan untuk memulai tahapan awal reaksi hipersensitivitas tipe 1. Histamin, yang merupakan mediator praformasi terpenting, menyebabkan meningkatnya permeabilitas vascular, vasodilatasi, bronkokonstriksi, dan meningkatnya sekresi mukus. Mediator lain yang segera dilepaskan meliputi adenosine (menyebabkan bronkokonstriksi dan menghambat agregasi trombosit) serta factor kemotaksis untuk neutrofil dan eosinofil. Mediator lain ditemukan dalam matriks granula dan meliputi heparin serta protease netral (misalnya triptase). Protease menghasilkan kinin dan memecah komponen komplemen untuk menghasilkan factor kemotaksis dan inflamasi tambahan (misalnya), C3a).
Mediator Sekunder
Mediator ini mencakup dua kelompok senyawa : mediator lipid dan sitokin. Mediator lipid dihasilkan melalui aktivasi fosfolipase A2, yang memecah fosolipid membrane sel mast untuk menghasilkan asam arakhidonat. Selanjutnya, asam arakhidonat merupakan senyawa induk untuk menyintesis leukotrien dan prostaglandin.
* Leukotrien berasal dari hasil kerja 5-lipooksigenase pada precursor asam arakhidonat dan sangat penting dalam pathogenesis hipersensitivitas tipe 1. Leukotrien tipe C4 dan D4 merupakan vasoaktif dan spasmogenik yang dikenal paling poten; pada dasar molar, agen ini ada beberapa ribu kali lebih aktif daripada histamin dalam meningkatkan permeabilitas vaskular dan dalam menyebabkan kontraksi otot polos bronkus. Leukotrien B4 sangat kemotaktik untuk neutrofil, eosinofil dan monosit.
* Prostaglandin D2 adalah mediator yang paling banyak dihasilkan oleh jalur siklooksigenasi dalam sel mast. Mediator ini menyebabkan bronkospasme hebat serta meningkatkan sekresi mucus.
* Faktor pengaktivasi trombosit merupakan mediator sekunder lain, mengakibatkan agregasi trombosit, pelepasan histamin, dan bronkospasme. Mediator ini juga bersifat kemotaktik untuk neutrofil dan eosinofil. Meskipun produksinya diawali oleh aktivasi fosfolipase A2, mediator ini bukan produk metabolism asam arakhidonat.
* Sitokin yang diproduksi oleh sel mast (TNF, IL-1, IL-4, IL-5, dan IL-6) dan kemokin berperan penting pada reaksi hipersensitivitas tipe 1 melalui kemampuannya merekrut dan mengaktivasi berbagai macam sel radang. TNF merupakan mediator yang sangat poten dalam adhesi, emigrasi, dan aktivasi leukosit. IL-4 juga merupakan faktor pertumbuhan sel mast dan diperlukan untuk mengendalikan sintesis IgE oleh sel B.
Manifestasi Klinis
Reaksi tipe 1 dapat terjadi sebagai suatu gangguan sistemik atau reaksi local. Seringkali hal ini ditentukan oleh rute pajanan antigen. Emberian antigen protein atau obat (misalnya bias lebah atau penisilin) secara sistemik (parenteral) menimbulkan anafilaksis. Dalam beberapa menit stelah pajanan pada pejamu yang tersensitisasi akan muncul rasa gatal, urtikaria (bintik merah dan bengkak), dan eritema kulit, diikuti kesulitan bernapas berat yang disebabkan oleh bronkokonstriksi paru dan diperkuat dengan hipersekresi mucus. Edema laring dapat memperberat persoalan dengan menyebabkan obstruksi saluran pernapasan bagian atas. Salian itu, otot semua saluran pencernaan dapat terserang, dan mengakibatkan vomitus, kaku perut dan diare. Tanpa intervensi segera, dapat terjadi vasodilatasi sistemik (syok anafilaksis), dan penderita dapat mengalami kegagalan sirkulasi dan kemtian dalam beberapa menit.
Reaksi local biasanya terjadi bila antigen hanya terbatas pada tempat tertentu sesuai dengan jalur pemajannya, seperti kulit (kontak, menyebabkan urtikaria), traktus gastrointestinal (ingesti, menyebabkan diare), atau paru (inhalasi, menyebabkan bronkokonstriksi).
Kerentanan terhadap reaksi tipe 1 yang terlokalisasi dikendalikan secara genetic, dan istilah atopi digunakan untuk menunjukkan kecenderungan familial terhadap reaksi terlokalisasi tersebut. Pasien yang menderita alergi nasobronkial (seperti asma) seringkali mempunyai riwayat keluarga yang menderita kondisi serupa. Dasar genetic atopi belum dimengerti secara jelas; namun studi menganggap adanya suatu hubungan dengan gen sitokin pada kromosom 5q yang mengatur pengeluaran IgE dalam sirkulasi.
Daftar Pustaka
* Kumar. Cotran. Robbins. Buku ajar patologi. Ed 7. Jakarta: EGC. 2007
* Baratawidjaja KG. imunologi dasar. Ed 6. Jakarta: Balai penerbit FKUI. 2004
ALERGI
BAB I
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
· Alergi adalah sebuah reaksi yang dilakukan tubuh terhadap masuknya sebuah benda asing . substansi tak dikenal masuk, antigen, tubuh serta merta akan meningkatkan daya imunitasnya untuk bekerja lebih giat.
· Alergi makanan adalah respon abnormal tubuh terhadap suatu makanan yang dicetuskan oleh reaksi spesifik pada sistem imun dengan gejala yang spesifik pula
· Alergi makanan adalah kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap bahan makanan.
B. ETIOLOGI
Faktor yang berperan dalam alergi makanan kami bagi menjadi 2 yaitu :
a. Faktor Internal
· Imaturitas usus secara fungsional (misalnya dalam fungsi-fungsi : asam lambung, enzym-enzym usus, glycocalyx) maupun fungsi-fungsi imunologis (misalnya : IgA sekretorik) memudahkan penetrasi alergen makanan. Imaturitas juga mengurangi kemampuan usus mentoleransi makanan tertentu.
· Genetik berperan dalam alergi makanan. Sensitisasi alergen dini mulai janin sampai masa bayi dan sensitisasi ini dipengaruhi oleh kebiasaan dan norma kehidupan setempat.
· Mukosa dinding saluran cerna belum matang yang menyebabkan penyerapan alergen bertambah.
b. Fakor Eksternal
· Faktor pencetus : faktor fisik (dingin, panas, hujan), faktor psikis (sedih, stress) atau beban latihan (lari, olah raga).
C. KLASIFIKASI
· Hipersensitivitas anafilaktif ( tipe 1 )
Keadaan ini merupakan hipersensitivitas anafilaktif seketika dengan reaksi yang di mulai dalam tempo beberapa menit sesudah kontak dengan antigen.
· Hipersensitivitas sitotoksik ( tipe 2 )
Hipersensitivitas sitotoksik terjadikalau sistem kekebalan secara keliru mengenali konsituen tubuh yang normal sebagai benda asing.
· Hipersensitivitas kompleks imun ( tipe 3 )
kompleks imun terbentuk ketika antigen terikat dengan antibodi dan dibersihkan dari dalam sirkulasi darah lewat kerja fagositik.
· Hipersensitivitas Tipe lambat (tipe 4 )
Reaksi ini yang juga dikenal sebagai hipersensitivitas seluler, terjadi 24 hingga 72 jam sesudah kontak dengan allergen
D. MANIFESTASI KLINIS
Pada umumnya manifestasi klinis aleri makanan terdapat di :
1. Oropharynx dan Gastrointestinal : Edema dan gatal, di bibir dan mukosa mulut, mual, muntah, kejang perut dan diere.
2. Kulit : ortikaria akut, angio edema, pruritus eritema, karena peningkatan histamine plasma.
3. Saluran nafas : asma bronchial, rhinitis, biasanya menunjukkan alergi terhadap aeroallergen atau inhalan tetapi hasil penelitian terbaru menunjukkan adanya hubungan alergi makanan dengan asma bronchial, rhinitis,dll, terutama pada anak. Seperti : susu, telur, coklat, kacang, ikan dan udang.
4. Manifestasi vaskuler : pusing, migren dapat disebabkan oleh: keju, anggur, kerang, tomat, kopi, kacang, susu, coklat, kenari, natriun sitrat, atau makanan yang mengandung pressoramin yang lain.
5. Manifestasi muskuloskelotal : adanya hubungan erat antara alergi makanan dan penyakit rematik yaitu : kenari, tembakau, kacang, ekstrak makanan, ntrium sitrat, bahan petrokimia, susu, tartrazine, debu rumah, dan lain-lain.
6. Manifestasi psikologis : reaksi ansietas dan skizofrenia ada hubungannya dengan susu cereal, kacang-kacangan, penyebabnya belum jelas.
E. PATOFISIOLOGI
Saat pertama kali masuknya alergen (ex. telur ) ke dalam tubuh seseorang yang mengkonsumsi makanan tetapi dia belum pernah terkena alergi. Namun ketika untuk kedua kalinya orang tersebut mengkonsumsi makanan yang sama barulah tampak gejala – gejala timbulnya alergi pada kulit orang tersebut.Setelah tanda – tanda itu muncul maka antigen akan mengenali alergen yang masuk yang akan memicu aktifnya sel T ,dimana sel T tersebut yang akan merangsang sel B untuk mengaktifkan antibodi ( Ig E ). Proses ini mengakibatkan melekatnya antibodi pada sel mast yang dikeluarkan oleh basofil. Apabila seseorang mengalami paparan untuk kedua kalinya oleh alergen yang sama maka akan terjadi 2 hal yaitu,:
1. Ketika mulai terjadinya produksi sitokin oleh sel T. Sitokin memberikan efek terhadap berbagai sel terutama dalam menarik sel – sel radang misalnya netrofil dan eosinofil, sehingga menimbulkan reaksi peradangan yang menyebabkan panas.
2. Alergen tersebut akan langsung mengaktifkan antibodi ( Ig E ) yang merangsang sel mast kemudian melepaskan histamin dalam jumlah yang banyak , kemudian histamin tersebut beredar di dalam tubuh melalui pembuluh darah. Saat mereka mencapai kulit, alergen akan menyebabkan terjadinya gatal,prutitus,angioderma,urtikaria,kemerahan pada kulit dan dermatitis. Pada saat mereka mencapai paru paru, alergen dapat mencetuskan terjadinya asma. Gejala alergi yang paling ditakutkan dikenal dengan nama anafilaktik syok. Gejala ini ditandai dengan tekanan darah yang menurun, kesadaran menurun, dan bila tidak ditangani segera dapat menyebabkan kematian.
F. KOMPLIKASI
· Polip hidung
· Otitis media
· Sinusitis paranasal
· Anafilaksis
· Pruritis
· Mengi
· Edema
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan klien dengan gangguan alerfi harus dilakukan secara benar dan berkisinambungan. Pemberian obat secara terus menerus bukanlah jalan yang terbaik tetapi yang paling ideal adalah menghndari penyebab yang bias menimbulkan keluhan alergi tersebut
Obat-obatan yang biasa digunakan untuk penangannan alergi adalah :
1. Antihistamin ( AH 1 dan AH 2 ): mengendalikan produksi histamine oleh sel mast ( menghambat sector H1 dan H2 ) dan menghambat edema akibat histamine reaksi anafilaksis dan reaksi alergi lain.
2. Kortikosteriod : menekan respon peradangan dan respon imun
3. Golongan obat adenergik : mengupayakan fungsi paru senormal mungkin dan memepertahankannya pada kondisi sehat.
Imunoterapi menyediakan pendekatan pengobatan spesifik alergen penting untuk alergi pada saluran nafas.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
* Uji kulit : sebagai pemerikasaan penyaring (misalnya dengan alergen hirup seperti tungau, kapuk, debu rumah, bulu kucing, tepung sari rumput, atau alergen makanan seperti susu, telur, kacang, ikan).
* Darah tepi : bila eosinofilia 5% atau 500/ml condong pada alergi. Hitung leukosit 5000/ml disertai neutropenia 3% sering ditemukan pada alergi makanan.
* IgE total dan spesifik: harga normal IgE total adalah 1000u/l sampai umur 20 tahun. Kadar IgE lebih dari 30u/ml pada umumnya menunjukkan bahwa penderita adalah atopi, atau mengalami infeksi parasit atau keadaan depresi imun seluler.
* Tes intradermal nilainya terbatas, berbahaya.
* Tes hemaglutinin dan antibodi presipitat tidak sensitif.
* Biopsi usus : sekunder dan sesudah dirangsang dengan makanan food chalenge didapatkan inflamasi / atrofi mukosa usus, peningkatan limfosit intraepitelial dan IgM. IgE ( dengan mikroskop imunofluoresen ).
* Pemeriksaan/ tes D Xylose, proktosigmoidoskopi dan biopsi usus.
* Diit coba buta ganda ( Double blind food chalenge ) untuk diagnosa pasti
I. DIIT
Ada beberapa regimen diet yang bisa digunakan :
1) ”ELIMINATION DIET”: beberapa makanan harus dihindari yaitu Buah, Susu, Telur, Ikan dan Kacang, di Surabaya terkenal dengan singkatan BSTIK. Merupakan makanan-makanan yang banyak ditemukan sebagai penyebab gejala alergi, jadi makanan-makanan dengan indeks alergenisitas yang tinggi. Indeks ini mungkin lain untuk wilayah yang lain, sebagai contoh dengan DBPFC mendapatkan telur, kacang tanah, susu sapi, ikan, kedelai, gandum, ayam, babi, sapi dan kentang, sedangkan Bischop mendapatkan susu, telur, kedelai dan kacang.
2) ”MINIMAL DIET 1” (Modified Rowe’s diet 1): terdiri dari beberapa makanan dengan indeks alergenisitas yang rendah. Berbeda dengan ”elimination diet”, regimen ini terdiri dari beberapa bahan makanan yang diperbolehkan yaitu : air, beras, daging sapi, kelapa, kedelai, bayam, wortel, bawang, gula, garam dan susu formula kedelai. Bahan makanan lain tidak diperbolehkan.
3) ”MINIMAL DIET 2” (Modified Rowe’s Diet 2): Terdiri dari makanan-makanan dengan indeks alergenisitas rendah yang lain yang diperbolehkan, misalnya : air, kentang, daging kambing, kacang merah, buncis, kobis, bawang, formula hidrolisat kasein, bahan makanan yang lain tidak diperkenankan.
4) ”EGG and FISH FREE DIET”: diet ini menyingkirkan telur termasuk makanan-makanan yang dibuat dari telur dan semua ikan. Biasanya diberikan pada penderita-penderita dengan keluhan dengan keluhan utama urtikaria, angionerotik udem dan eksema.
5) ”HIS OWN’S DIET”: menyingkirkan makanan-makanan yang dikemukakan sendiri oleh penderitanya sebagai penyebab gejala alergi.
Diet dilakukan selama 3 minggu, setelah itu dilakukan provokasi dengan 1 bahan makanan setiap minggu. Makanan yang menimbulkan gejala alergi pada provokasi ini dicatat. Disebut alergen kalau pada 3 kali provokasi menimbulkan gejala alergi. Waktunya tidak perlu berturut-turut. Jika dengan salah satu regimen diet tidak ada perbaikan padahal sudah dilakukan dengan benar, maka diberikan regimen yang lain. Sebelum memulai regimen yang baru, penderita diberi ”carnaval” selama seminggu, artinya selama 1 minggu itu semua makanan boleh dimakan (pesta). Maksudnya adalah memberi hadiah setelah 3 minggu diet dengan baik, dengan demikian ada semangat untuk menjalani diet berikunya. Selanjutnya diet yang berikutnya juga dilakukan selama 3 minggu sebelum dilakukan provokasi.
KONSEP DASAR
A. PENGERTIAN
· Alergi adalah sebuah reaksi yang dilakukan tubuh terhadap masuknya sebuah benda asing . substansi tak dikenal masuk, antigen, tubuh serta merta akan meningkatkan daya imunitasnya untuk bekerja lebih giat.
· Alergi makanan adalah respon abnormal tubuh terhadap suatu makanan yang dicetuskan oleh reaksi spesifik pada sistem imun dengan gejala yang spesifik pula
· Alergi makanan adalah kumpulan gejala yang mengenai banyak organ dan sistem tubuh yang ditimbulkan oleh alergi terhadap bahan makanan.
B. ETIOLOGI
Faktor yang berperan dalam alergi makanan kami bagi menjadi 2 yaitu :
a. Faktor Internal
· Imaturitas usus secara fungsional (misalnya dalam fungsi-fungsi : asam lambung, enzym-enzym usus, glycocalyx) maupun fungsi-fungsi imunologis (misalnya : IgA sekretorik) memudahkan penetrasi alergen makanan. Imaturitas juga mengurangi kemampuan usus mentoleransi makanan tertentu.
· Genetik berperan dalam alergi makanan. Sensitisasi alergen dini mulai janin sampai masa bayi dan sensitisasi ini dipengaruhi oleh kebiasaan dan norma kehidupan setempat.
· Mukosa dinding saluran cerna belum matang yang menyebabkan penyerapan alergen bertambah.
b. Fakor Eksternal
· Faktor pencetus : faktor fisik (dingin, panas, hujan), faktor psikis (sedih, stress) atau beban latihan (lari, olah raga).
C. KLASIFIKASI
· Hipersensitivitas anafilaktif ( tipe 1 )
Keadaan ini merupakan hipersensitivitas anafilaktif seketika dengan reaksi yang di mulai dalam tempo beberapa menit sesudah kontak dengan antigen.
· Hipersensitivitas sitotoksik ( tipe 2 )
Hipersensitivitas sitotoksik terjadikalau sistem kekebalan secara keliru mengenali konsituen tubuh yang normal sebagai benda asing.
· Hipersensitivitas kompleks imun ( tipe 3 )
kompleks imun terbentuk ketika antigen terikat dengan antibodi dan dibersihkan dari dalam sirkulasi darah lewat kerja fagositik.
· Hipersensitivitas Tipe lambat (tipe 4 )
Reaksi ini yang juga dikenal sebagai hipersensitivitas seluler, terjadi 24 hingga 72 jam sesudah kontak dengan allergen
D. MANIFESTASI KLINIS
Pada umumnya manifestasi klinis aleri makanan terdapat di :
1. Oropharynx dan Gastrointestinal : Edema dan gatal, di bibir dan mukosa mulut, mual, muntah, kejang perut dan diere.
2. Kulit : ortikaria akut, angio edema, pruritus eritema, karena peningkatan histamine plasma.
3. Saluran nafas : asma bronchial, rhinitis, biasanya menunjukkan alergi terhadap aeroallergen atau inhalan tetapi hasil penelitian terbaru menunjukkan adanya hubungan alergi makanan dengan asma bronchial, rhinitis,dll, terutama pada anak. Seperti : susu, telur, coklat, kacang, ikan dan udang.
4. Manifestasi vaskuler : pusing, migren dapat disebabkan oleh: keju, anggur, kerang, tomat, kopi, kacang, susu, coklat, kenari, natriun sitrat, atau makanan yang mengandung pressoramin yang lain.
5. Manifestasi muskuloskelotal : adanya hubungan erat antara alergi makanan dan penyakit rematik yaitu : kenari, tembakau, kacang, ekstrak makanan, ntrium sitrat, bahan petrokimia, susu, tartrazine, debu rumah, dan lain-lain.
6. Manifestasi psikologis : reaksi ansietas dan skizofrenia ada hubungannya dengan susu cereal, kacang-kacangan, penyebabnya belum jelas.
E. PATOFISIOLOGI
Saat pertama kali masuknya alergen (ex. telur ) ke dalam tubuh seseorang yang mengkonsumsi makanan tetapi dia belum pernah terkena alergi. Namun ketika untuk kedua kalinya orang tersebut mengkonsumsi makanan yang sama barulah tampak gejala – gejala timbulnya alergi pada kulit orang tersebut.Setelah tanda – tanda itu muncul maka antigen akan mengenali alergen yang masuk yang akan memicu aktifnya sel T ,dimana sel T tersebut yang akan merangsang sel B untuk mengaktifkan antibodi ( Ig E ). Proses ini mengakibatkan melekatnya antibodi pada sel mast yang dikeluarkan oleh basofil. Apabila seseorang mengalami paparan untuk kedua kalinya oleh alergen yang sama maka akan terjadi 2 hal yaitu,:
1. Ketika mulai terjadinya produksi sitokin oleh sel T. Sitokin memberikan efek terhadap berbagai sel terutama dalam menarik sel – sel radang misalnya netrofil dan eosinofil, sehingga menimbulkan reaksi peradangan yang menyebabkan panas.
2. Alergen tersebut akan langsung mengaktifkan antibodi ( Ig E ) yang merangsang sel mast kemudian melepaskan histamin dalam jumlah yang banyak , kemudian histamin tersebut beredar di dalam tubuh melalui pembuluh darah. Saat mereka mencapai kulit, alergen akan menyebabkan terjadinya gatal,prutitus,angioderma,urtikaria,kemerahan pada kulit dan dermatitis. Pada saat mereka mencapai paru paru, alergen dapat mencetuskan terjadinya asma. Gejala alergi yang paling ditakutkan dikenal dengan nama anafilaktik syok. Gejala ini ditandai dengan tekanan darah yang menurun, kesadaran menurun, dan bila tidak ditangani segera dapat menyebabkan kematian.
F. KOMPLIKASI
· Polip hidung
· Otitis media
· Sinusitis paranasal
· Anafilaksis
· Pruritis
· Mengi
· Edema
G. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan klien dengan gangguan alerfi harus dilakukan secara benar dan berkisinambungan. Pemberian obat secara terus menerus bukanlah jalan yang terbaik tetapi yang paling ideal adalah menghndari penyebab yang bias menimbulkan keluhan alergi tersebut
Obat-obatan yang biasa digunakan untuk penangannan alergi adalah :
1. Antihistamin ( AH 1 dan AH 2 ): mengendalikan produksi histamine oleh sel mast ( menghambat sector H1 dan H2 ) dan menghambat edema akibat histamine reaksi anafilaksis dan reaksi alergi lain.
2. Kortikosteriod : menekan respon peradangan dan respon imun
3. Golongan obat adenergik : mengupayakan fungsi paru senormal mungkin dan memepertahankannya pada kondisi sehat.
Imunoterapi menyediakan pendekatan pengobatan spesifik alergen penting untuk alergi pada saluran nafas.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
* Uji kulit : sebagai pemerikasaan penyaring (misalnya dengan alergen hirup seperti tungau, kapuk, debu rumah, bulu kucing, tepung sari rumput, atau alergen makanan seperti susu, telur, kacang, ikan).
* Darah tepi : bila eosinofilia 5% atau 500/ml condong pada alergi. Hitung leukosit 5000/ml disertai neutropenia 3% sering ditemukan pada alergi makanan.
* IgE total dan spesifik: harga normal IgE total adalah 1000u/l sampai umur 20 tahun. Kadar IgE lebih dari 30u/ml pada umumnya menunjukkan bahwa penderita adalah atopi, atau mengalami infeksi parasit atau keadaan depresi imun seluler.
* Tes intradermal nilainya terbatas, berbahaya.
* Tes hemaglutinin dan antibodi presipitat tidak sensitif.
* Biopsi usus : sekunder dan sesudah dirangsang dengan makanan food chalenge didapatkan inflamasi / atrofi mukosa usus, peningkatan limfosit intraepitelial dan IgM. IgE ( dengan mikroskop imunofluoresen ).
* Pemeriksaan/ tes D Xylose, proktosigmoidoskopi dan biopsi usus.
* Diit coba buta ganda ( Double blind food chalenge ) untuk diagnosa pasti
I. DIIT
Ada beberapa regimen diet yang bisa digunakan :
1) ”ELIMINATION DIET”: beberapa makanan harus dihindari yaitu Buah, Susu, Telur, Ikan dan Kacang, di Surabaya terkenal dengan singkatan BSTIK. Merupakan makanan-makanan yang banyak ditemukan sebagai penyebab gejala alergi, jadi makanan-makanan dengan indeks alergenisitas yang tinggi. Indeks ini mungkin lain untuk wilayah yang lain, sebagai contoh dengan DBPFC mendapatkan telur, kacang tanah, susu sapi, ikan, kedelai, gandum, ayam, babi, sapi dan kentang, sedangkan Bischop mendapatkan susu, telur, kedelai dan kacang.
2) ”MINIMAL DIET 1” (Modified Rowe’s diet 1): terdiri dari beberapa makanan dengan indeks alergenisitas yang rendah. Berbeda dengan ”elimination diet”, regimen ini terdiri dari beberapa bahan makanan yang diperbolehkan yaitu : air, beras, daging sapi, kelapa, kedelai, bayam, wortel, bawang, gula, garam dan susu formula kedelai. Bahan makanan lain tidak diperbolehkan.
3) ”MINIMAL DIET 2” (Modified Rowe’s Diet 2): Terdiri dari makanan-makanan dengan indeks alergenisitas rendah yang lain yang diperbolehkan, misalnya : air, kentang, daging kambing, kacang merah, buncis, kobis, bawang, formula hidrolisat kasein, bahan makanan yang lain tidak diperkenankan.
4) ”EGG and FISH FREE DIET”: diet ini menyingkirkan telur termasuk makanan-makanan yang dibuat dari telur dan semua ikan. Biasanya diberikan pada penderita-penderita dengan keluhan dengan keluhan utama urtikaria, angionerotik udem dan eksema.
5) ”HIS OWN’S DIET”: menyingkirkan makanan-makanan yang dikemukakan sendiri oleh penderitanya sebagai penyebab gejala alergi.
Diet dilakukan selama 3 minggu, setelah itu dilakukan provokasi dengan 1 bahan makanan setiap minggu. Makanan yang menimbulkan gejala alergi pada provokasi ini dicatat. Disebut alergen kalau pada 3 kali provokasi menimbulkan gejala alergi. Waktunya tidak perlu berturut-turut. Jika dengan salah satu regimen diet tidak ada perbaikan padahal sudah dilakukan dengan benar, maka diberikan regimen yang lain. Sebelum memulai regimen yang baru, penderita diberi ”carnaval” selama seminggu, artinya selama 1 minggu itu semua makanan boleh dimakan (pesta). Maksudnya adalah memberi hadiah setelah 3 minggu diet dengan baik, dengan demikian ada semangat untuk menjalani diet berikunya. Selanjutnya diet yang berikutnya juga dilakukan selama 3 minggu sebelum dilakukan provokasi.
United Airway Disease : Keterkaitan Penyakit Alergi Rinitis dan Asma pada Anak
United Airway Disease : Keterkaitan Penyakit Rinitis dan Asma pada Anak
Widodo Judarwanto
email : judarwanto@gmail.com,
www.childrenclinic.wordpress.com/
Pendahuluan
Dalam beberapa waktu terakhir ini, berbagai laporan ilmiah menunjukkan hubungan yang kuat antara penyakit alergi rinitis dan sakit asma. Meskipun merupakan organ target yang berbeda, penyakit asma dan alergi rinitis merupakan bagian dari penyakit saluran nafas yang hampir sama. Dengan menggunakan data epidemiologi dan penelitian secara imunopatofisiologi, hubungan antara kondisi penyakit inflamasi ini menjadi jelas. Penelitian memperlihatkan jumlah penderita asma yang juga menderita alergi rinitis lebih tinggi dibandingkan dengan jumlah keseluruhan penderita asma.
Dalam banyak kasus penderita didapatkan asma bersama-sama rhinitis, infeksi virus saluran napas bagian atas mendahului eksaserbasi asma, rinitis sebagai faktor risiko untuk asma dan infeksi sinusitis paranasal berkaitan dengan asma terutama pada pasien anak. Begitu eratnya hubungan asma dan rhinitis sehingga beberapa peneliti menyatakan keduanya merupakan kesatuan penyakit yang disebut rinobronkitis atau United Airway Disease.
Dengan melakukan kajian ilmiah melalui analisa data epidemiologi serta memperhatikan latarbelakang faktor genetik, ternyata alergi rinitis dan asma berkaitan secara anatomi, fisiologis, imunopatologi, serta secara umum berkaitan dengan tatalaksananya.
Temuan itu dapat memperbaiki strategi penanganan penyakit alergi khususnya alergi rinitis dan asma. Bahwa sebenarnya penyakit alergi adalah sebuah penyakit sistemik yang membutuhkan penanganan menyeluruh dan bersamaan. Selama ini penanganan penyakit alergi khususnya kedua penyakit tersebut seringkali terpisah-pisah. Penyakit alergi rinitis akan ditangani dan lebih didalami oleh klinisi praktis dalam minat Telinga Hidung Tenggorok, tanpa melihat kondisi kondisi asma yang menyertai. Demikian sebaliknya klinisi dalam minat paru anak akan mempelajari lebih mendalam dan menanganani asma seorang anak tanpa memperhatikan kondisi alergi rinitis yang menyertainya.
Asma dan Alergi Rinitis
Rinitis alergika merupakan penyakit saluran nafas yang sering dijumpai pada anak, disamping asma dan sinusitis. Sekitar 40% anak pernah mengalami rinitis alergika sampai usianya mencapai 6 tahun. Rinitis alergika merupakan penyakit yang didasari oleh proses inflamasi. Terdapat hubungan yang erat antara saluran nafas bagian atas dan bawah
Hubungan antara rinitis-sinusitis-asma telah lama diketahui sehingga dalam penanganannya pun selalu dikaitkan antara ketiganya. Pada pasien asma sering sekali timbul gejala rinitis seperti pilek (keluarnya cairan dari hidung), gatal, kadang-kadang tersumbat, dan terasa panas pada hidung. Beberapa peneliti berpendapat bahwa diagnosis rinitis alergika masih sering misdiagnosis sehingga berdampak pada kesalahan tatalaksannya. Penanganan yang baik pada rinitis alergika akan menurunkan gejala pada sinusitis dan asma.
Rinitis alergik dan asma sering dikelompokkan sebagai penyakit saluran napas bagian atas dan bagian bawah, meskipun pada kenyataannya kedua penyakit tersebut sering merupakan satu kesatuan. Penatalaksanaannya sering dilakukan oleh dua spesialis minat yang berbeda. Seorang spesialis paru anak yang menangani kasus asma sering menitikberatkan pada gejala sesak pasien dan sangat sedikit menaruh perhatian kepada saluran napas bagian atas atau bahkan saluran cerna. Demikian pula sebaliknya ahli THT terfokus kepada hidung atau sinus, tanpa pernah menanyakan keluhan asmanya padahal dalam praktek sangat banyak kaitan antara saluran napas bagian atas dan bawah atau lebih spesifik lagi kaitan rinitis dan asma. Fakta tersebut di atas menunjang konsep bahwa alergi sebenarnya bukan merupakan penyakit satu organ sasaran, melainkan kelainan yang melibatkan banyak organ dan system tubuh. Sehingga sangatlah tepat kalau dikatakan alergi merupakan penyakit sistemik.
Perjalanan alamiah rinitis dan asma
Berberapa penelitian mengemukakan tentang perjalanan alamiah (allergy March) rinitis alergika dan asma. Sebuah tim peneliti mengamati perjalanan penyakit pada 903 anak balita yang diikuti selama 23 tahun. Setelah 23 tahun didapatkan hasil bahwa 10,6% menjadi asma dan 43% menjadi rinitis alergika. Dari penelitian tersebut disimpulkan pula bahwa anak dengan rinitis alergika mempunyai risiko 3 kali lebih tinggi dibanding non rinitis untuk menjadi asma. Peneliti lain meneliti pada 154 anak rinitis alergika berusia 3-17 tahun dan diikuti selama 10 tahun. Hasil penelitiannya adalah 15% bebas tanpa rinitis, 50 tetap, dan 20% berkembang menjadi asma. Sedangkan penelitian lainnya didapatkan hasil pada anak rinitis alergi yang mempunyai riwayat asma pada keluarganya 9,8 kali lebih tinggi dibanding pada anak rinitis tanpa riwayat asma pada keluarga.
Kaitan Epidemiologi
Dari suatu survei epidemiologi yang melibatkan 6563 penduduk, diagnosis rinitis alergik atau asma yang baru, didapatkan 2 sampai 4 kali lebih tinggi pada penduduk yang mempunyai salah satu dari kedua penyakit tadi dibanding penduduk yang riwayatnya tidak mempunyai kedua penyakit tadi. Sedangkan penelitian terhadap 690 mahasiswa yang tidak menderita asma, diikuti selama 23 tahun. Mereka yang pada tahun 1961 mempunyai gejala hidung, menderita asma 3 kali lebih sering (10,5%) dibanding tanpa rinitis (3,6%)
Penelitian epidemiologi lainnya menunjukkan bahwa asma dan rinitis sering terdapat bersama-sama. Gejala-gejala hidung dilaporkan pada 28 – 78% penderita asma dibandingkan yang hanya 20% pada masyarakat luas. Demikian pula rinitis alergik dapat dijumpai pada 19 – 38% penderita asma, jauh lebih tinggi dibandingkan hanya 3-5% di masyarakat.
Kaitan anatomi dan patofisiologi
Saluran napas manusia secara fungsional terbagi menjadi dua bagian, sebagai penghantar dan pertukaran udara. Meskipun dari hidung sampai ke alveoli anatomisnya berbeda, tetapi fungsinya merupakan suatu kesatuan. Sebagai saluran napas terdepan, hidung berfungsi menghangatkan, melembabkan dan menyaring udara sebagai organ penciuman dan konservasi uap air dan panas terhadap udara lingkungan. Fungsi menghangatkan, melembabkan dan menyaring udara ini pada dasarnya untuk melindungi saluran napas bagian bawah terhadap pengaruh udara dingin, kering maupun udara kotor karena polusi. Bila hidung tidak berfungsi karena sesuatu hal, maka saluran napas bagian bawah akan terkena dampaknya.
Rongga hidung dapat digambarkan sebagai ruangan kaku yang tepinya dibatasi oleh tulang-tulang wajah dan perubahan saluran napasnya disebabkan oleh perubahan ketebalan jaringan mukosa; hal ini karena jaringan mukosa hidung banyak mengandung pembuluh darah yang membentuk sinusoid-sinusoid.
Pembuluh darah ini dipengaruhi oleh sistem saraf di sekitar rongga hidung sehingga mudah melebar dan menyempit. Sebaliknya bronkus dan cabang-cabangnya mempunyai cincin kartilago yang tidak lengkap, yang kemudian dilengkapi oleh otot polos. Makin ke distal kartilago ini makin kecil, akhirnya hilang pada bronkiolus. Kontraksi otot polos akan mempeng- aruhi diameter saluran napas. Obstruksi saluran napas dapat terjadi karena : vaso- dilatasi, edema jaringan, sumbat mucus dan kontraksi otot polos. Pada rinitis peranan vasodilatasi sangat menonjol. Hal ini terbukti bila diberi obat golongan alfa adrenergik, obs- truksi hidung akan segera berkurang atau hilang dan hal ini tidak terjadi pada asma. Sebaliknya pada asma, yang bronkus- nya mengandung otot polos berespons sangat baik terhadap agonis beta 2. Meskipun obstruksi hidung sangat mengganggu, tetapi tidak mengancam jiwa penderita, karena ia masih dapat ber- napas melalui mulut. Sebaliknya obstruksi total bronkus akan menyebabkan kolaps paru dan shunting aliran darah dari jantung kanan ke kiri. Rongga hidung mempunyai pengaruh sekitar 50% pada resistensi saluran napas dan hal ini berarti penting pada fungsi alveoli. Bernapas melalui mulut atau trakeostomi dapat menyebabkan kolaps alveoli dan shunting aliran darah dari jantung kanan ke kiri. Hilangnya peranan humidifikasi akan menimbulkan masa- lah, terutama bila udara yang dihirup dingin dan kering, karena akan mengeringkan sekret dan menyebabkan spasme bronkus di saluran napas bagian bawah. Untuk mengatasi hal tersebut, produksi sekret akan bertambah, yang selanjutnya akan meningkatkan gejala penyakit paru.
Terdapat persamaan dan perbedaan antara hidung dan bronkus. Perbedaan yang menonjol adalah hidung mengandung sinusoid-sinusoid yang sangat berperan pada obs- truksi hidung, sementara vasodilatasi kurang berperan pada asma. Disamping itu sekret hidung mudah dikeluarkan sedangkan pada asma dapat menyumbat. Perbedaan lainnya adalah otot-otot polos dijumpai pada bronkus, tidak pada saluran hidung.
Rinitis dan asma memiliki struktur yang sama tapi berbeda dalam hal anatomi. Gejalanya adalah blokade-atau blocking hidup, gejala bersin dan gejala gatal. Pada saluran nafas bawah, bronkhus dapat memunculkan reaksi kembang kempis sehingga di hidung tidak bisa terjadi kontriksi, hanya blocking karena kontraksi pada saluran nafas bawah.
Secara anatomi saluran nafas atas dan saluran nafas bawah dihubungkan dengan ciliated columnar epithelium berisi mukus yang disekresikan oleh sel goblet . Penelitian terbaru pada manusia menunjukkan bahwa alergen yang ditemukan pada hidung pasien alergi rinitis, dapat dengan cepat menimbulkan inflamasi yang berarti di paru-paru. Hal ini bias terjadi meski tidak ada riwayat sakit asma atau hiperakivitas saluran nafas bronkial. Kaitan ini amat penting diketahui oleh para klinisi sehingga semua pasien dengan rinitis diberikan pengujian penyakit saluran nafas bawah dan untuk semua pasien dengan asma diberikan pengujian penyakit saluran nafas atas.
Hal ini membuktikan bahwa penebalan mukosa hidung pada rinitis yang kronis ternyata gejalanya mirip dengan gejala saluran nafas pada asma yang telah mengalami aero modeling. Telah diketahui bahwa saluran nafas atas mempunyai fungsi sebagai filter, sebagai penghangat dan juga humidifier udara yang kita hirup. Mekanisme ini ternyata juga ada hubungannya dengan fungsi homostatik di saluran nafas bawah.
Pada rinitis alergi, belum nampak gejala asma. Namun, bila dilakukan pemeriksaan pada pasien rinitis alergi ternyata menunjukkan adanya peningkatan dari reaktivitas bronkus. Ada beberapa penelitian pada pasien rinitis alergi di luar musim pollen. Penelitian ini membuktikan dengan pemaparan metapolin, terjadi penurunan fungsi atau gangguan nafas bawah walaupun di luar musim polen. Jadi asma sering mengalami persistensi di musim bunga pada pasien-pasien yang mengalami alergi intermitten yang disebabkan oleh polen. Penggunaan provokasi ekstrak rumput timoti yang dimasukkan atau diserakkan ke hidung ternyata menginduksi respon alergi pada hidung. Dan didapatkan bukti adanya reaktifitas bronkus, yang akhirnya membuktikan bahwa walaupun gejala-gejala pada hidung tidak menyebabkan gangguan fungsi paru bawah tetapi menyebabkan reaktifitas bronkus pada asma
Hidung merupakan protektor bagi saluran nafas bawah. Hilangnya fungsi hidung akan menyebabkan udara yang kita hirup akan lanagsung masuk melalui mulut. Hal ini membuat fungsi pemanasan dan pelembaban udara oleh hidung, dan fungsi penyaring akan hilang. Pajanan saluran nafas bawah terhadap bahan-bahan iritan yang kita hirup tanpa melewati hidung menjadi salah satu mekanisme terjadinya asma.
Secara fisiologis, asma dan rhinitis dihubungkan tidak hanya oleh refleks nasobronkial, tetapi juga oleh efek yang kurang baik yang dihasilkan saluran nafas atas. Saat hidung mampat maka pernapasan dilakukan melalui mulut sehingga kemampuan hidung dalam mengkondisikan udara dalam fungsi menghangatkan, melembabkan, dan menyaring udara yang masuk menjadi hilang.
Hipereaktivitas saluran napas erat kaitannya dengan asma bronkial, dan merupakan salah satu kriteria diagnosis. Manifestasi klinis hipereaktivitas adalah bronkokontriksi setelah terpajan udara dingin, bau menyengat, debu, asap, atau uap di udara. Di laboratorium hipereaktivitas dapat diukur melalui uji provokasi bronkus dengan metakolin, histamin atau kegiatan jasmani. Umumnya terdapat hubungan antara derajat hipereaktivitas dengan derajat beratnya asma.
Banyak penelitian melaporkan bahwa pasien-pasien dengan rinitis alergik tanpa disertai asma secara klinis sering menunjukkan hipereaktivitas bronkus. Prevalensinya berbeda-beda tergantung metode dan definisi reaktivitas yang dipakai. Diperkirakan 11% sampai 32% penderita rinitis menunjukkan hipereaktivitas bronkus dalam derajat lebih ringan dibanding penderita asma dengan inhalasi zat-zat seperti histamin, metakolin atau karbakol. Di antara penderita rinitis alergik musiman tanpa asma terjadi kenaikan reaktivitas bronkus selama musim tepung sari (pollen). Madonni dkk melaporkan kenaikan insiden hipereaktivitas bronkus pada penderita rinitis alergik musiman sebelum dan selama musim tepung sari dari 11% menjadi 48%. Juga dilaporkan bahwa penderita rinitis alergik perennial mempunyai derajat reaktivitas yang lebih tinggi dibanding rinitis alergik musiman. Meskipun ada peneliti yang menyatakan reaktivitas bronkus dalam derajat asma pada penderita rinitis merupakan faktor resiko untuk asma (PC20 metakolin < 8 mg/ml), penelitian lain menemukan bahwa hipereaktivitas bronkus pada penderita rinitis tidak bermanfaat dalam meramalkan penderita rinitis untuk berkembang menjadi asma.
Kaitan Imunopatologis
Proses imunopatologi pada rinitis dan asthma juga hampir serupa. Hal ini melibatkan tidak hanya hipersensitivas yang segera terhadap alergi, tetapi juga inflamasi alergi yang menetap. Perangsangan saluran nafas atas, pada hidung akan diteruskan melalui refleks vagus yang diteruskan melalui serabutsi. Refleks vagus ini akan mempengaruhi pembuluh darah atas dan bawah, dan mempengaruhi kembali sel mast untuk mengeluarkan mediator-mediator inflamasi.
Mediator yang dihasilkan oleh sel mast, basofil dan eosinofil ini kemudian merangsang asetikolin untuk mempengaruhi serabut-serabut pembuluh atas dan bawah yang menimbulkan gejala-gejala. Masuknya alergen yang menghasilkan dominasi sel mast oleh glandula-glandula mengakibatkan terjadinya perangsangan serabut saraf-saraf sensoris. Hal ini akan menyebabkan gejala-gejala dengan pengeluaran mediator-mediator seperti histamin, kinin, kemudian mediator yang terbentuk akan menyebabkan sumbatan pada hidung. Selanjutnya histamin ini akan merangsang serabut saraf sensoris, yang menyebabkan gejala gatal di hidung dan kulit sekitarnya. Histamin juga merangsang refleks bersin. Mediator-mediator ini juga merangsang ekskresi kelenjar.
Hubungan antara rinitis dengan saluran nafas atas dan bawah, dengan adanya gejala inflamasi pada hidung, pengeluaran mediator-mediator yang menyebabkan alergen ini menyebabkan gangguan fungsi pada saluran nafas atas yang akan mempengaruhi saluran nafas bawah. Beberapa inflamasi yang terjadi pada saluran nafas bawah terjadi juga pada saluran nafas atas karena struktur fisiologisnya mirip. Ini terjadi pada keadaan normal yaitu bronkusnya normal berkontak dengan alergen di saluran nafas atas, juga akan mempengaruhi saluran nafas bawah bila tersensitisasi. Terjadilah suatu fase awal asma yang berlanjut. Dari mediator-mediator fase awal atau fase lambat akan terbentuk fase intermediet. Bila lebih dari 8 jam akan menjadi fase lambat dengan gejala lebih hebat dibandingkan fase pertama..
Asma sering disebabkan oleh alergen dalam ruang atau dalam rumah. Berbeda dengan rinitis disebabkan oleh alergen dari luar. Beberapa peneliti mengobservasi pasien yang mengalami sensitisasi dengan binatang dalam rumah. Ditemukan adanya peningkatan reaktivitas bronkus dan didapatkan sputum yang mengandung banyak eusinofila dibandingkan pasien alergi yang dicetuskan oleh polen atau alergen dalam rumah.
Banyak pasien tidak secara jelas menderita asma pada waktu yang sama, ini juga merupakan bukti bahwa ada hubungan antara rinitis dan asma. Dan ini terjadi bisa sebelum dan setelah adanya rinitis alergi. Banyaknya pasien asma yang juga alergi sekitar sepertiga dari pasien asma. Asma yang hebat perlu dikatakan sebagi asma hebat untuk menentukan pemilihan pengobatan. Untuk asma biasa diberikan obat-obat biasa, Untuk asma hebat diberikan obat yang lebih kuat. Mengenai tata laksana, hal pertama yang harus dilakukan secara umum untuk pasien penyakit alergi adalah menghindari pencetus dan membersihkan lingkungan.
Asma bronkial dan rinitis alergik, termasuk dalam golongan penyakit atopi. Sebagai penyakit atopi keduanya sering dijumpai pada seorang penderita. Penjelasan mengapa bisa terjadi bersama-sama, belum sepenuhnya terungkap. Faktanya kejadian rinitis lebih sering dijumpai dibanding asma; tetapi bila hal tersebut terjadi pada seorang penderita, pengobatan lebih sering ditujukan pada keluhan asmanya dan mengabaikan gejala rinitisnya. Hal ini sebenarnya kurang menguntungkan, karena pengobatan rinitis tidak jarang memperbaiki asmanya.
Kaitan terapi
Dalam menilai hubungan asma dan rinitis, efek terapi secara tidak langsung memperkuat dugaan tersebut. Dua macam obat yang sering dipakai pada pengobatan rinitis alergik yaitu kortikosteroid aerosol intranasal dan antihistamin.
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai keefektifan kortikosteroid intranasal pada penderita rinitis alergik musiman dan perenial. Menurut penelitian perbaikan asma ini mungkin berhubungan dengan perbaikan fungsi hidung dan bukan efek langsung pada saluran napas bagian bawah. Penelitian lain mendukung temuan tersebut di atas dengan menunjukkan bahwa triamsinolon intranasal juga menurunkan reaktivitas saluran napas bagian atas dan bawah terhadap pemajanan dengan alergen bulu kucing.
Beberapa ahli melakukan penelitian pengaruh beklometason intranasal pada penderita rinitis alergik musiman yang mempunyai asma. Reaktivitas bronkus meningkat selama musim tepung sari pada penderita yang mendapat plasebo tetapi tidak meningkat pada penderita yang men- dapat terapi kortikosteroid. Karena penderita yang diselidiki terlalu sedikit, tidak didapatkan perbedaan bermakna dalam hal gejala asma, nilai arus puncak ekspirasi maupun nilai-nilai spirometri. Namun demikian paling tidak dapat disimpulkan bahwa terapi profilaksis kortikosteroid intranasal dapat men- cegah peningkatan reaktivitas bronkus selama musim tepung sari pada penderita rinitis yang disertai asma.
Studi lain melakukan pengamatan pada penderita rinitis perenial yang juga mempunyai asma. Setelah 4 minggu memakai budesonide intranasal terjadi perbaikan obstruksi hidung, pernapasan mulut berkurang di- banding dengan kontrol. Perbaikan fungsi hidung ini juga menurunkan gejala asma serta kejadian asma akibat kegiatan jasmani.
Histamin merupakan salah satu mediator yang penting pada asma alergik. Sebagai antagonis reseptor H1, antihistamin mempunyai pengaruh pada fungsi paru. Penelitian menunjuk- kan bahwa obat ini dapat memperbaiki gejala dan fungsi paru pada asma. Oleh karena itu, tidak seperti pada kortikosteroid intranasal, perbaikan yang didapat karena antihistamin pada asma tidak hanya disebabkan perbaikan saluran napas bagian atas. Penelitian pada generasi pertama antihistamin menunjukkan sangat sedikit efek perbaikannya pada asmadan efek sampingnya sangat mengganggu; oleh karena itu antihistaminhistamin yang dikatakan lebih aman dan bekerja lebih spesifik terhadap reseptor H1, menjadi menarik untuk dipelajari kembali.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa terfenadin dapat mengurangi gejala asma serta kebutuhan bronkodilator dan sedikit memperbaiki fungsi paru, tetapi memerlukan dosis sangat besar yaitu 240-540 mg sehari. Sedangkan penelitian lain melaporkan bahwa cetirizin 15-20 mg sehari dapat mengurangi gejala rinitis dan asma, namun perbaikan fungsi paru tidak berbeda bermakna dibanding plasebo. Perlu dikemukakan bahwa pemakaian anti- histamin perlu mempertimbangkan selain kefektifannya juga keamanan. Jika mungkin untuk pengobatan alergi dipakai antihistamin generasi kedua yang selain efektif, aman dan dapat dikatakan hampir bebas efek samping. Sejauh ini obat-obat yang memenuhi kriteria tadi adalah loratadin, setirizin dan feksofenadin. Ketiga obat tersebut selain mempunyai efek antihistamin juga anti-inflamasi alergik, artinya dapat menghambat migrasi eosinofil. Seperti diketahui eosinofil berperanpenting pada inflamasi alergi yang terjadi pada rinitis alergik maupun asma.
Penelitian menunjukkan bahwa ketiga antihistamin tadi mampu menekan produksi atau penampilan ICAM-1 (inter-cellular adhesion molecule-1) pada sel endotel kapiler, yang diperlukan untuk migrasi eosinofil dari kapiler ke jaringan. Konsekuensi pemakaian obat yang mempunyai aksi antihistamin maupun anti-inflamasi adalah berkurangnya gejala dan menurunnya reaktivitas jaringan terhadap zat-zat yang memprovokasinya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa antihistamin khususnya generasi kedua ber- manfaat pada rinitis yang disertai asma. Pada penelitian paralel acak buta ganda terkontrol, kembali
Sebuah penelitian mengamati pemberian terfenadin secara kon- tinyu selama 12 bulan pada anak-anak sekolah yang menderita rinokonjungtivitis dan atau asma intermiten ringan yang alergi tungau debu rumah. Dibanding dengan pasien yang mendapat plasebo, pasien yang mendapat terapi terfenadin 1 mg/kgBB menunjukkan perbaikan gejala alergi secara bermakna (p< 0,003) dan penurunan inflamasi terlihat dari infiltrasi sel radang dan ekspresi ICAM-1 di hidung (p<0,001). Absensi sekolah dan kunjungan ke dokter juga berkurang (p<0,003). Tidak didapatkan efek samping pada kedua kelompok. Laporan terakhir tersebut menyatakan bahwa pemberian cetirizin jangka panjang tidak saja mengurangi gejala alergi saluran napas bagian atas dan bawah tetapi juga biaya pemakaian obat tambahan seperti pemakaian obat anti asma steroid topikal dan antibiotik dibandingkan pemakaian obat bila perlu.
Refleks naso-bronkial, terungkap dari beberapa penelitian yang membuktikan pemberian silikat di mukosa hidung manusia bukan penderita asma menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian bawah. Spasme bronkus yang terjadi pada pemberian silikat di hidung ternyata dapat dihambat dengan atropine dan reseksi saraf trigeminus kejadian tersebut mendukung peranan refleks kolinergik. Meskipun masih terdapat silang pendapat, Pada penelitian lain telah dlakukan uji provokasi histamin pada hidung penderita rinitis alergi dan asma yang stabil, ternyata didapatkan penurunan volume ekspirasi paksa detik pertama (FEV1) lebih dari 10% pada 8 dari 12 penderita.
Cepatnya respons saluran napas bagian bawah menunjukkan adanya kemungkinan peranan refleks naso-bronkial. Tetapi penelitian Little dkk tidak menyokong peranan refleks naso-bronkial, karena dengan pemberian fenilefrin yang bukan anti-kolinergik, refleks naso-bronkial dapat dihambat.
Pernapasan mulut terjadi akibat hidung tersumbat oleh edem jaringan dan sekret. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa bernapas melalui mulut meningkatkan kemungkinan ter- jadinya serangan asma karena kegiatan jasmani
Perbaikan fungsi hidung diduga dapat memperbaiki gejala asma. Hal ini karena udara yang dihirup akan disaring, dihangatkan dan dilembabkan dulu sebelum mencapai bronkus. Alergen dan polutan akan tersaring di hidung. Drainase bahan-bahan inflamasi dari saluran napas bagian atas ke saluran napas bagian bawah mungkin terjadi post-nasal drip. Meskipun pada kelinci percobaan rinosinusitis dapat meningkatkan reaktivitas saluran napas,
Sebuah penelitian pencitraan dengan bahan radioaktif membuktikan dengan zat radioaktif, tidak ada aspirasi cairan sinus ke dalam bronkus. Akibat reaksi alergi sangat mungkin terjadi absorbsi zat-zat mediator atau kemotaktik, sebelum akhirnya mencapai bronkus.Teori ini menyatakan bahwa pada penyakit atopi, termasuk di dalamnya asma dan rinitis, kepekaan reseptor sel-selnya menurun terhadap rangsangan adrenergik beta.
KESIMPULAN
* Dengan melakukan kajian ilmiah melalui analisa data epidemiologi serta memperhatikan latarbelakang faktor genetik, ternyata alergi rinitis dan asma berkaitan secara anatomi, fisiologis, imunopatologi, serta secara umum berkaitan dengan tatalaksananya.
* Meskipun demikian sampai sekarang belum jelas mekanisme hubungan rinitis alergik dan asma, padahal keduanya merupakan penyakit inflamasi.
* Keterkaitan alergi rinitis dan asma dapat menunjang penatalaksanaan penyakit alergi lebih menyeluruh dengan tidak memisah-misahkan bahwa penyakit alergi adalah sebuah penyakit sistemik.
KEPUSTAKAAN
* Smith JM. Epidemiology and natural history of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis. Dalam: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF. eds. Allergy : Principle and practice. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1988: 891-929.
* Dahl R. Rhinitis and asthma. Dalam : Mygind N, Naclerio RM, eds. Allergic and non allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munks-gaard, 1993: 184-8.
* Broder I, Higgin MW, Mathews KP, Keller B. Epidemiology of asthma and allergic rhinitis in atotal community. Tecumseh, Michigan. J Allerg Clin Immunol 1974; 54: 100-10.
* Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Longterm risk factors for developing asthma and rhinitis : a 23-year follow up study of college students. Allerg Proc 1994; 15: 21-5.
* NHLBI/WHO Workshop report. Global Initiative for Asthma. Publication No. 95-3859. January 1995; 1-176.
* Corren J. Allergic rhinitis and asthma: How important is the link ? J Allerg Clin Immunol 1997; 99: 5781-6.
* Mygind N, Bisgaard H. Applied anatomy of the airways. Dalam : Mygind N, Pipkorn F, Dahl R, eds. Rhinitis and asthma. Similarities and differences. Copenhagen: Munksgaard. 1990: 21-37.
* Persson CCA. Pipkorn U. Pathogenesis and pharmacology of asthma and rhinitis. Dalam : Mygind N, Pipkorn F, Dahl R, eds. Rhinitis and asthma. Similarities and differences. Copenhagen. Munksgaard, 1990: 275-88.
* Simon FER. Allergic rhinobronchitis: the asthma-allergic rhinitis link. J Allerg Clin Immunol 1994; 104 : 534-40.
* Passalacqua G Ciprandi G, Canonica GW. United airway diseases: thera-peutic implication. Thorax 2000: 55(Suppl 2)S26-S27.
* Schleimer RP, Togias AG. Introduction. Systemic Aspects of Allergic Diseases. J Allerg Clin Immnunol 2000; 106(Suppl): 191s
* Madonini E, Briatico-Vangosa B, Pappacoda A, Maccagini G, Cardani A, Saporiti F. Seasonal increased bronchial reactivity in allergic rhinitis. J Allerg Clin Immunol 1987; 79: 358-63.
* Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis. J Allerg Clin Immunol 1985; 75: 573-7.
* 13.Verdiani P, Di Carlo S, Baronti A. Different prevalence and degree of nonspesific bronchial hyperreactivity between seasonal and perennial rhinitis. J Allerg Clin Immunol 1990; 86: 576-82. 14.Prieto L, Berto JM, Guiterrez V. Airway responsiveness to metacholine and risk of asthma in patients with allergic rhinitis. Ann Allerg 1994; 72: 534-9.
* Corren J. Adinoff AD, Buchmeier AD, Irvin CG. Nasal beclomethasone prevents the seasonal increase in bronchial responsiveness in patients with allergic rhinitis and asthma. J Allerg ClinImmunol 1992; 98: 250-6.
* Henriksen JW, Wenzel A. Effect of an intranasal administered corti-costeroid (budesonide) on nasal obstruction, mouth breathing and asthma. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 1014-8.
* Watson WTA, Becker AB, Simmons FER. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: Effect on lower airway responsiveness. J Allerg Clin Immunol 1993; 91: 97-101.
* Wood RA, Eggleston PA. The effects of intranasal steroids on nasal and pulmonary response to cat exposure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 315-20.
* Karlin JM. The use of antihistamines in asthma. Ann Allerg 1972; 30: 342-7.
* Meltzer EO. The use of anti-H1 drugs in mild asthma. Allergy 1995; 50: 41-7.
* Rafferty P, Jackson L, Smith R, Holgate ST. Terfenadine: a potent H1-receptor antagonist in the treatment of grass pollen sensitive asthma. Br J Clin Pharmacol 1990; 30: 229-35.
* Grant JA, Nicodemus CF, Findaly SR et al. Cetirizine in patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant asthma: prospective randomized, placebo-controlled trial. J Allerg Clin Immunol 1995; 95: 723-32.
* Cristina Seminario M, Gleich GJ. The role of eosinophils in the pathogenesis of asthma. Curr Op Immunol 1994; 6: 860-4.
* Mygid N. Pathophysiology of allergic rhinitis. Eur Respir Rev 1994; 4: 248-51.
* Paolieri F, Battifora M, Riccio AM et al. Terfenadine and fexofenadine reduce in vitro ICAM-1 expression on human continuous cell link. Ann Allerg Asthma Immunol 1998; 81: 601-7.
* Abdelaziz MM, Devalia JL. Kahir OA et al. Effect of fexofenadine on eosinophil-induced changes in epithelial permeability and cytokine relea-se from nasal epithelial cells of patients with seasonal allergic rhinitis. J Allerg Clin Immunol 1998; 101: 410-20
* Vignola AM, Crampetle L, Mondain M et al. Inhibitory activity of loratadine and descarboethoxyloratadine on expression of ICAM-1 and HLA-DR by nasal epithelial cells. Allergy 1995; 50: 2000-3.
* Redier H, Chanez P, De Vos C et al. Inhibitory effect of cetirizine on bronchial eosinophil recruitment induced by allergen inhalation challenge in allergic patients with asthma. J Allerg Clin Immunol 1992; 90: 215-24.
* Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G et al. Cetirizine reduces inflammatory cell recruitment and ICAM-1 (or CD-54) expression on conjunctival epithelium in both early and late phase reaction after allergen-specific challenge. J Allerg Clin Immunol 1995; 95: 612-21.
* Fadel R, Herpin-Richard N, Rilioux JP, Henocq E. Inhibitory effect of cetirizine 2 HCl on eosinophil migration in vivo. Clin Allerg 1987; 17: 373-9.
* Ciprandi G, Ricca V, Tosca M, Landi M, Passalaeque G, Cononica GW. Continuous antihistamine treatment controls allergic inflammation and reduces respiratory morbidity in children with mite allergy. Allergy 1999;
* 54: 358-65.
* Ciprandi G, Tosca M, Passalaequa G, Cononica G. Longterm cetirizine treatment reducesallergic symptoms and drug prescriptions in children with mite allergy. Ann Allerg Asthma Immunol 2001; 87: 222-6.
* Kaufman J, Wright GW. The effect of nasal and nasopharyngeal irritation on airway resistance in man. Am Rev Resp Dis 1969; 100: 626-30. ]
* Kaufman J, Chen JC, Wright GW. The effect of trigeminal resection on reflex bronchoconstriction after nasal and nasopharyngeal irritation in man. Am Rev Resp Dis 1970;101: 768-9.
* Yan K, Salome C. The response of the airways to nasal stimulation in asthmatics with rhinitis. Eur J Resp Dis 1983; (suppl): 105-8.
* Little NT, Carlisle CC,Millman RP, Braman SS. Changes in airway resis-tance following nasal provocation.Am Rev Respir Dis 1990;141:580-3.
* Brugman SM, Larson GL, Henson PM, Honor J, Irvin CG. Increased
* airway responsiveness associated with sinusitis in a rabbit model . Am Rev Resp Dis; 147: 314-.
* Shurtman-Ellstein R, Zeballos RJ, Buckley JM, Souhrada JF. The bene-ficial effect of nasal aerating in exercise induced broncho-constriction. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 65-73.
* Bardin PG, Van-Heerden BB, Joubert JR. Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients with asthma and sinusitis. J Allerg Clin Immunol 1990; 86: 82-8.
* Bresciani M, Paradis L, Des Roches A, et al. Rhinosinusitis in severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 73-80.
* Corren J, Togias A, Bousquet J, editors. Lung biology in health and disease. Volume 181: upper and lower respiratory disease. New York: Marcel Dekker, 2003.
* Bousquet J, Jacot W, Vignola AM, et al. Allergic rhinitis: a disease remodeling the upper airways? J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 43-49.
* Kay AB. Concepts of allergy and hypersensitivity. In: Kay AB, editor. Allergy and allergic diseases. Oxford: Blackwell Science, 1997.
* Management of allergic rhinitis and its impact on asthma: pocket guide. Asthma workshop report in collaboration with the World Health Organization. Geneva: WHO, 2001.
* National Asthma Council Australia. Asthma management handbook 2002. Melbourne: National Asthma Council Australia Ltd, 2002.
* Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 1171-1183.
* McCusker CT. Use of mouse models of allergic rhinitis to study the upper and lower airway link. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 11-16.
* Gaga M, Lambrou P, Papageorgiou N, et al. Eosinophils are a feature of upper and lower airway pathology in non-atopic asthma, irrespective of the presence of rhinitis. Clin Exp Allergy 2000; 30: 663-669.
* Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, et al. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 2051-2057.
* Braunstahl GJ, Overbeek SE, Fokkens WJ, et al. Segmental bronchoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell and basophil numbers in nasal and bronchial mucosa. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 858-865.
* Denburg JA, Sehmi R, Saito H, et al. Systemic aspects of allergic disease: bone marrow responses. J Allergy Clin Immunol 2000; 106 (5 Suppl): S242-S246.
* Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 419-425.
* Toelle BG, Xuan W, Peat JK, Marks GB. Childhood factors that predict asthma in young adulthood. Eur Respir J 2004; 23: 66-70.
* Tosca MA, Cosentino C, Pallestrini E, et al. Improvement of clinical and immunopathologic parameters in asthmatic children treated for concomitant chronic rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 71-78.
* Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD003570.
* Grieff L, Andersson M, Svensson C, et al. Effects of orally inhaled budesonide in seasonal allergic rhinitis. Eur Respir J 1998; 11: 1268-1273.
* Stelmach R, do Patrocinio T Nunes M, Ribeiro M, Cukier A. Effect of treating allergic rhinitis with corticosteroids in patients with mild-to-moderate persistent asthma. Chest 2005; 128: 3140-3147.
* Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss ST. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 636-642.
* Grant JA, Nicodemus CF, Findlay SR, et al. Cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma: prospective, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 923-932.
* Warner JO; ETAC Study Group. Early Treatment of the Atopic Child. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months’ treatment and 18 months’ posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 929-937.
* Greenfeder S, Umland SP, Cuss FM, et al. Th2 cytokines and asthma. The role of interleukin-5 in allergic eosinophilic disease. Respir Res 2001; 2: 71-79.
* Donnelly AL, Glass M, Minkwitz MC, Casale TB. The leukotriene D4-receptor antagonist, ICI 204,219, relieves symptoms of acute seasonal allergic rhinitis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1734-1739.
* Thien FC. Leukotriene receptor antagonist drugs for asthma. Med J Aust 1999; 171: 378-381.
* Holgate ST, Djukanovic´ R, Casale T, Bousquet J. Anti-immunoglobulin E treatment with omalizumab in allergic diseases: an update on anti-inflammatory activity and clinical efficacy. Clin Exp Allergy 2005; 35: 408-416.
* Strunk RC, Bloomberg GR. Omalizumab for asthma. N Engl J Med 2006; 354: 2689-2695.
* Alves B, Sheikh A, Hurwitz B, Durham SR. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (1): CD001936.
* Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4): CD001186.
* Pajno GB, Barberio G, De Luca F, et al. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1392-1397.
* Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-256.
* Novembre E, Galli E, Landi F, et al. Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851-857.
* Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD001187.
* O’Connor GT. Allergen avoidance in asthma: what do we do now? J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 26-30.
* Peat JK, Mihrshahi S, Kemp AS, et al. Three-year outcomes of dietary fatty acid modification and house dust mite reduction in the Childhood Asthma Prevention Study. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 807-813.
* Stevenson DD, Szczeklik A. Clinical and pathologic perspectives on aspirin sensitivity and asthma. J Allergy Clin Immunol 2006; 4 Sep [online].
* Berges-Gimeno MP, Simon RA, Stevenson DD. Long-term treatment with aspirin desensitization in asthmatic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 180-186.
* National Health and Medical Research Council. How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. Canberra: NHMRC, 2000. http://www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp69.pdf (accessed Jul 2006).
* Berry MA, Hargadon B, McKenna S, et al. Observational study of the natural history of eosinophilic bronchitis. Clin Exp Allergy 2005; 35: 598-601.
* Hurst JR, Wilkinson TM, Perera WR, et al. Relationships among bacteria, upper airway, lower airway, and systemic inflammation in COPD. Chest 2005; 127: 1219-1226.
* Hurst JR, Perera WR, Wilkinson TM, et al. Systemic and upper and lower airway inflammation at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 71-78.
* Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351: 1225-1232.
* Toelle BG, Ng K, Belousova E, et al. Prevalence of asthma and allergy in schoolchildren in Belmont, Australia: three cross sectional surveys over 20 years. BMJ 2004; 328: 386-387.
Provided by
children’s ALLERGY CLINIC
JL TAMAN BENDUNGAN ASAHAN 5 JAKARTA PUSAT, JAKARTA INDONESIA 10210
PHONE : (021) 70081995 – 5703646
htpp://www.childrenallergyclinic.wordpress.com/
Widodo Judarwanto
email : judarwanto@gmail.com,
www.childrenclinic.wordpress.com/
Pendahuluan
Dalam beberapa waktu terakhir ini, berbagai laporan ilmiah menunjukkan hubungan yang kuat antara penyakit alergi rinitis dan sakit asma. Meskipun merupakan organ target yang berbeda, penyakit asma dan alergi rinitis merupakan bagian dari penyakit saluran nafas yang hampir sama. Dengan menggunakan data epidemiologi dan penelitian secara imunopatofisiologi, hubungan antara kondisi penyakit inflamasi ini menjadi jelas. Penelitian memperlihatkan jumlah penderita asma yang juga menderita alergi rinitis lebih tinggi dibandingkan dengan jumlah keseluruhan penderita asma.
Dalam banyak kasus penderita didapatkan asma bersama-sama rhinitis, infeksi virus saluran napas bagian atas mendahului eksaserbasi asma, rinitis sebagai faktor risiko untuk asma dan infeksi sinusitis paranasal berkaitan dengan asma terutama pada pasien anak. Begitu eratnya hubungan asma dan rhinitis sehingga beberapa peneliti menyatakan keduanya merupakan kesatuan penyakit yang disebut rinobronkitis atau United Airway Disease.
Dengan melakukan kajian ilmiah melalui analisa data epidemiologi serta memperhatikan latarbelakang faktor genetik, ternyata alergi rinitis dan asma berkaitan secara anatomi, fisiologis, imunopatologi, serta secara umum berkaitan dengan tatalaksananya.
Temuan itu dapat memperbaiki strategi penanganan penyakit alergi khususnya alergi rinitis dan asma. Bahwa sebenarnya penyakit alergi adalah sebuah penyakit sistemik yang membutuhkan penanganan menyeluruh dan bersamaan. Selama ini penanganan penyakit alergi khususnya kedua penyakit tersebut seringkali terpisah-pisah. Penyakit alergi rinitis akan ditangani dan lebih didalami oleh klinisi praktis dalam minat Telinga Hidung Tenggorok, tanpa melihat kondisi kondisi asma yang menyertai. Demikian sebaliknya klinisi dalam minat paru anak akan mempelajari lebih mendalam dan menanganani asma seorang anak tanpa memperhatikan kondisi alergi rinitis yang menyertainya.
Asma dan Alergi Rinitis
Rinitis alergika merupakan penyakit saluran nafas yang sering dijumpai pada anak, disamping asma dan sinusitis. Sekitar 40% anak pernah mengalami rinitis alergika sampai usianya mencapai 6 tahun. Rinitis alergika merupakan penyakit yang didasari oleh proses inflamasi. Terdapat hubungan yang erat antara saluran nafas bagian atas dan bawah
Hubungan antara rinitis-sinusitis-asma telah lama diketahui sehingga dalam penanganannya pun selalu dikaitkan antara ketiganya. Pada pasien asma sering sekali timbul gejala rinitis seperti pilek (keluarnya cairan dari hidung), gatal, kadang-kadang tersumbat, dan terasa panas pada hidung. Beberapa peneliti berpendapat bahwa diagnosis rinitis alergika masih sering misdiagnosis sehingga berdampak pada kesalahan tatalaksannya. Penanganan yang baik pada rinitis alergika akan menurunkan gejala pada sinusitis dan asma.
Rinitis alergik dan asma sering dikelompokkan sebagai penyakit saluran napas bagian atas dan bagian bawah, meskipun pada kenyataannya kedua penyakit tersebut sering merupakan satu kesatuan. Penatalaksanaannya sering dilakukan oleh dua spesialis minat yang berbeda. Seorang spesialis paru anak yang menangani kasus asma sering menitikberatkan pada gejala sesak pasien dan sangat sedikit menaruh perhatian kepada saluran napas bagian atas atau bahkan saluran cerna. Demikian pula sebaliknya ahli THT terfokus kepada hidung atau sinus, tanpa pernah menanyakan keluhan asmanya padahal dalam praktek sangat banyak kaitan antara saluran napas bagian atas dan bawah atau lebih spesifik lagi kaitan rinitis dan asma. Fakta tersebut di atas menunjang konsep bahwa alergi sebenarnya bukan merupakan penyakit satu organ sasaran, melainkan kelainan yang melibatkan banyak organ dan system tubuh. Sehingga sangatlah tepat kalau dikatakan alergi merupakan penyakit sistemik.
Perjalanan alamiah rinitis dan asma
Berberapa penelitian mengemukakan tentang perjalanan alamiah (allergy March) rinitis alergika dan asma. Sebuah tim peneliti mengamati perjalanan penyakit pada 903 anak balita yang diikuti selama 23 tahun. Setelah 23 tahun didapatkan hasil bahwa 10,6% menjadi asma dan 43% menjadi rinitis alergika. Dari penelitian tersebut disimpulkan pula bahwa anak dengan rinitis alergika mempunyai risiko 3 kali lebih tinggi dibanding non rinitis untuk menjadi asma. Peneliti lain meneliti pada 154 anak rinitis alergika berusia 3-17 tahun dan diikuti selama 10 tahun. Hasil penelitiannya adalah 15% bebas tanpa rinitis, 50 tetap, dan 20% berkembang menjadi asma. Sedangkan penelitian lainnya didapatkan hasil pada anak rinitis alergi yang mempunyai riwayat asma pada keluarganya 9,8 kali lebih tinggi dibanding pada anak rinitis tanpa riwayat asma pada keluarga.
Kaitan Epidemiologi
Dari suatu survei epidemiologi yang melibatkan 6563 penduduk, diagnosis rinitis alergik atau asma yang baru, didapatkan 2 sampai 4 kali lebih tinggi pada penduduk yang mempunyai salah satu dari kedua penyakit tadi dibanding penduduk yang riwayatnya tidak mempunyai kedua penyakit tadi. Sedangkan penelitian terhadap 690 mahasiswa yang tidak menderita asma, diikuti selama 23 tahun. Mereka yang pada tahun 1961 mempunyai gejala hidung, menderita asma 3 kali lebih sering (10,5%) dibanding tanpa rinitis (3,6%)
Penelitian epidemiologi lainnya menunjukkan bahwa asma dan rinitis sering terdapat bersama-sama. Gejala-gejala hidung dilaporkan pada 28 – 78% penderita asma dibandingkan yang hanya 20% pada masyarakat luas. Demikian pula rinitis alergik dapat dijumpai pada 19 – 38% penderita asma, jauh lebih tinggi dibandingkan hanya 3-5% di masyarakat.
Kaitan anatomi dan patofisiologi
Saluran napas manusia secara fungsional terbagi menjadi dua bagian, sebagai penghantar dan pertukaran udara. Meskipun dari hidung sampai ke alveoli anatomisnya berbeda, tetapi fungsinya merupakan suatu kesatuan. Sebagai saluran napas terdepan, hidung berfungsi menghangatkan, melembabkan dan menyaring udara sebagai organ penciuman dan konservasi uap air dan panas terhadap udara lingkungan. Fungsi menghangatkan, melembabkan dan menyaring udara ini pada dasarnya untuk melindungi saluran napas bagian bawah terhadap pengaruh udara dingin, kering maupun udara kotor karena polusi. Bila hidung tidak berfungsi karena sesuatu hal, maka saluran napas bagian bawah akan terkena dampaknya.
Rongga hidung dapat digambarkan sebagai ruangan kaku yang tepinya dibatasi oleh tulang-tulang wajah dan perubahan saluran napasnya disebabkan oleh perubahan ketebalan jaringan mukosa; hal ini karena jaringan mukosa hidung banyak mengandung pembuluh darah yang membentuk sinusoid-sinusoid.
Pembuluh darah ini dipengaruhi oleh sistem saraf di sekitar rongga hidung sehingga mudah melebar dan menyempit. Sebaliknya bronkus dan cabang-cabangnya mempunyai cincin kartilago yang tidak lengkap, yang kemudian dilengkapi oleh otot polos. Makin ke distal kartilago ini makin kecil, akhirnya hilang pada bronkiolus. Kontraksi otot polos akan mempeng- aruhi diameter saluran napas. Obstruksi saluran napas dapat terjadi karena : vaso- dilatasi, edema jaringan, sumbat mucus dan kontraksi otot polos. Pada rinitis peranan vasodilatasi sangat menonjol. Hal ini terbukti bila diberi obat golongan alfa adrenergik, obs- truksi hidung akan segera berkurang atau hilang dan hal ini tidak terjadi pada asma. Sebaliknya pada asma, yang bronkus- nya mengandung otot polos berespons sangat baik terhadap agonis beta 2. Meskipun obstruksi hidung sangat mengganggu, tetapi tidak mengancam jiwa penderita, karena ia masih dapat ber- napas melalui mulut. Sebaliknya obstruksi total bronkus akan menyebabkan kolaps paru dan shunting aliran darah dari jantung kanan ke kiri. Rongga hidung mempunyai pengaruh sekitar 50% pada resistensi saluran napas dan hal ini berarti penting pada fungsi alveoli. Bernapas melalui mulut atau trakeostomi dapat menyebabkan kolaps alveoli dan shunting aliran darah dari jantung kanan ke kiri. Hilangnya peranan humidifikasi akan menimbulkan masa- lah, terutama bila udara yang dihirup dingin dan kering, karena akan mengeringkan sekret dan menyebabkan spasme bronkus di saluran napas bagian bawah. Untuk mengatasi hal tersebut, produksi sekret akan bertambah, yang selanjutnya akan meningkatkan gejala penyakit paru.
Terdapat persamaan dan perbedaan antara hidung dan bronkus. Perbedaan yang menonjol adalah hidung mengandung sinusoid-sinusoid yang sangat berperan pada obs- truksi hidung, sementara vasodilatasi kurang berperan pada asma. Disamping itu sekret hidung mudah dikeluarkan sedangkan pada asma dapat menyumbat. Perbedaan lainnya adalah otot-otot polos dijumpai pada bronkus, tidak pada saluran hidung.
Rinitis dan asma memiliki struktur yang sama tapi berbeda dalam hal anatomi. Gejalanya adalah blokade-atau blocking hidup, gejala bersin dan gejala gatal. Pada saluran nafas bawah, bronkhus dapat memunculkan reaksi kembang kempis sehingga di hidung tidak bisa terjadi kontriksi, hanya blocking karena kontraksi pada saluran nafas bawah.
Secara anatomi saluran nafas atas dan saluran nafas bawah dihubungkan dengan ciliated columnar epithelium berisi mukus yang disekresikan oleh sel goblet . Penelitian terbaru pada manusia menunjukkan bahwa alergen yang ditemukan pada hidung pasien alergi rinitis, dapat dengan cepat menimbulkan inflamasi yang berarti di paru-paru. Hal ini bias terjadi meski tidak ada riwayat sakit asma atau hiperakivitas saluran nafas bronkial. Kaitan ini amat penting diketahui oleh para klinisi sehingga semua pasien dengan rinitis diberikan pengujian penyakit saluran nafas bawah dan untuk semua pasien dengan asma diberikan pengujian penyakit saluran nafas atas.
Hal ini membuktikan bahwa penebalan mukosa hidung pada rinitis yang kronis ternyata gejalanya mirip dengan gejala saluran nafas pada asma yang telah mengalami aero modeling. Telah diketahui bahwa saluran nafas atas mempunyai fungsi sebagai filter, sebagai penghangat dan juga humidifier udara yang kita hirup. Mekanisme ini ternyata juga ada hubungannya dengan fungsi homostatik di saluran nafas bawah.
Pada rinitis alergi, belum nampak gejala asma. Namun, bila dilakukan pemeriksaan pada pasien rinitis alergi ternyata menunjukkan adanya peningkatan dari reaktivitas bronkus. Ada beberapa penelitian pada pasien rinitis alergi di luar musim pollen. Penelitian ini membuktikan dengan pemaparan metapolin, terjadi penurunan fungsi atau gangguan nafas bawah walaupun di luar musim polen. Jadi asma sering mengalami persistensi di musim bunga pada pasien-pasien yang mengalami alergi intermitten yang disebabkan oleh polen. Penggunaan provokasi ekstrak rumput timoti yang dimasukkan atau diserakkan ke hidung ternyata menginduksi respon alergi pada hidung. Dan didapatkan bukti adanya reaktifitas bronkus, yang akhirnya membuktikan bahwa walaupun gejala-gejala pada hidung tidak menyebabkan gangguan fungsi paru bawah tetapi menyebabkan reaktifitas bronkus pada asma
Hidung merupakan protektor bagi saluran nafas bawah. Hilangnya fungsi hidung akan menyebabkan udara yang kita hirup akan lanagsung masuk melalui mulut. Hal ini membuat fungsi pemanasan dan pelembaban udara oleh hidung, dan fungsi penyaring akan hilang. Pajanan saluran nafas bawah terhadap bahan-bahan iritan yang kita hirup tanpa melewati hidung menjadi salah satu mekanisme terjadinya asma.
Secara fisiologis, asma dan rhinitis dihubungkan tidak hanya oleh refleks nasobronkial, tetapi juga oleh efek yang kurang baik yang dihasilkan saluran nafas atas. Saat hidung mampat maka pernapasan dilakukan melalui mulut sehingga kemampuan hidung dalam mengkondisikan udara dalam fungsi menghangatkan, melembabkan, dan menyaring udara yang masuk menjadi hilang.
Hipereaktivitas saluran napas erat kaitannya dengan asma bronkial, dan merupakan salah satu kriteria diagnosis. Manifestasi klinis hipereaktivitas adalah bronkokontriksi setelah terpajan udara dingin, bau menyengat, debu, asap, atau uap di udara. Di laboratorium hipereaktivitas dapat diukur melalui uji provokasi bronkus dengan metakolin, histamin atau kegiatan jasmani. Umumnya terdapat hubungan antara derajat hipereaktivitas dengan derajat beratnya asma.
Banyak penelitian melaporkan bahwa pasien-pasien dengan rinitis alergik tanpa disertai asma secara klinis sering menunjukkan hipereaktivitas bronkus. Prevalensinya berbeda-beda tergantung metode dan definisi reaktivitas yang dipakai. Diperkirakan 11% sampai 32% penderita rinitis menunjukkan hipereaktivitas bronkus dalam derajat lebih ringan dibanding penderita asma dengan inhalasi zat-zat seperti histamin, metakolin atau karbakol. Di antara penderita rinitis alergik musiman tanpa asma terjadi kenaikan reaktivitas bronkus selama musim tepung sari (pollen). Madonni dkk melaporkan kenaikan insiden hipereaktivitas bronkus pada penderita rinitis alergik musiman sebelum dan selama musim tepung sari dari 11% menjadi 48%. Juga dilaporkan bahwa penderita rinitis alergik perennial mempunyai derajat reaktivitas yang lebih tinggi dibanding rinitis alergik musiman. Meskipun ada peneliti yang menyatakan reaktivitas bronkus dalam derajat asma pada penderita rinitis merupakan faktor resiko untuk asma (PC20 metakolin < 8 mg/ml), penelitian lain menemukan bahwa hipereaktivitas bronkus pada penderita rinitis tidak bermanfaat dalam meramalkan penderita rinitis untuk berkembang menjadi asma.
Kaitan Imunopatologis
Proses imunopatologi pada rinitis dan asthma juga hampir serupa. Hal ini melibatkan tidak hanya hipersensitivas yang segera terhadap alergi, tetapi juga inflamasi alergi yang menetap. Perangsangan saluran nafas atas, pada hidung akan diteruskan melalui refleks vagus yang diteruskan melalui serabutsi. Refleks vagus ini akan mempengaruhi pembuluh darah atas dan bawah, dan mempengaruhi kembali sel mast untuk mengeluarkan mediator-mediator inflamasi.
Mediator yang dihasilkan oleh sel mast, basofil dan eosinofil ini kemudian merangsang asetikolin untuk mempengaruhi serabut-serabut pembuluh atas dan bawah yang menimbulkan gejala-gejala. Masuknya alergen yang menghasilkan dominasi sel mast oleh glandula-glandula mengakibatkan terjadinya perangsangan serabut saraf-saraf sensoris. Hal ini akan menyebabkan gejala-gejala dengan pengeluaran mediator-mediator seperti histamin, kinin, kemudian mediator yang terbentuk akan menyebabkan sumbatan pada hidung. Selanjutnya histamin ini akan merangsang serabut saraf sensoris, yang menyebabkan gejala gatal di hidung dan kulit sekitarnya. Histamin juga merangsang refleks bersin. Mediator-mediator ini juga merangsang ekskresi kelenjar.
Hubungan antara rinitis dengan saluran nafas atas dan bawah, dengan adanya gejala inflamasi pada hidung, pengeluaran mediator-mediator yang menyebabkan alergen ini menyebabkan gangguan fungsi pada saluran nafas atas yang akan mempengaruhi saluran nafas bawah. Beberapa inflamasi yang terjadi pada saluran nafas bawah terjadi juga pada saluran nafas atas karena struktur fisiologisnya mirip. Ini terjadi pada keadaan normal yaitu bronkusnya normal berkontak dengan alergen di saluran nafas atas, juga akan mempengaruhi saluran nafas bawah bila tersensitisasi. Terjadilah suatu fase awal asma yang berlanjut. Dari mediator-mediator fase awal atau fase lambat akan terbentuk fase intermediet. Bila lebih dari 8 jam akan menjadi fase lambat dengan gejala lebih hebat dibandingkan fase pertama..
Asma sering disebabkan oleh alergen dalam ruang atau dalam rumah. Berbeda dengan rinitis disebabkan oleh alergen dari luar. Beberapa peneliti mengobservasi pasien yang mengalami sensitisasi dengan binatang dalam rumah. Ditemukan adanya peningkatan reaktivitas bronkus dan didapatkan sputum yang mengandung banyak eusinofila dibandingkan pasien alergi yang dicetuskan oleh polen atau alergen dalam rumah.
Banyak pasien tidak secara jelas menderita asma pada waktu yang sama, ini juga merupakan bukti bahwa ada hubungan antara rinitis dan asma. Dan ini terjadi bisa sebelum dan setelah adanya rinitis alergi. Banyaknya pasien asma yang juga alergi sekitar sepertiga dari pasien asma. Asma yang hebat perlu dikatakan sebagi asma hebat untuk menentukan pemilihan pengobatan. Untuk asma biasa diberikan obat-obat biasa, Untuk asma hebat diberikan obat yang lebih kuat. Mengenai tata laksana, hal pertama yang harus dilakukan secara umum untuk pasien penyakit alergi adalah menghindari pencetus dan membersihkan lingkungan.
Asma bronkial dan rinitis alergik, termasuk dalam golongan penyakit atopi. Sebagai penyakit atopi keduanya sering dijumpai pada seorang penderita. Penjelasan mengapa bisa terjadi bersama-sama, belum sepenuhnya terungkap. Faktanya kejadian rinitis lebih sering dijumpai dibanding asma; tetapi bila hal tersebut terjadi pada seorang penderita, pengobatan lebih sering ditujukan pada keluhan asmanya dan mengabaikan gejala rinitisnya. Hal ini sebenarnya kurang menguntungkan, karena pengobatan rinitis tidak jarang memperbaiki asmanya.
Kaitan terapi
Dalam menilai hubungan asma dan rinitis, efek terapi secara tidak langsung memperkuat dugaan tersebut. Dua macam obat yang sering dipakai pada pengobatan rinitis alergik yaitu kortikosteroid aerosol intranasal dan antihistamin.
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk menilai keefektifan kortikosteroid intranasal pada penderita rinitis alergik musiman dan perenial. Menurut penelitian perbaikan asma ini mungkin berhubungan dengan perbaikan fungsi hidung dan bukan efek langsung pada saluran napas bagian bawah. Penelitian lain mendukung temuan tersebut di atas dengan menunjukkan bahwa triamsinolon intranasal juga menurunkan reaktivitas saluran napas bagian atas dan bawah terhadap pemajanan dengan alergen bulu kucing.
Beberapa ahli melakukan penelitian pengaruh beklometason intranasal pada penderita rinitis alergik musiman yang mempunyai asma. Reaktivitas bronkus meningkat selama musim tepung sari pada penderita yang mendapat plasebo tetapi tidak meningkat pada penderita yang men- dapat terapi kortikosteroid. Karena penderita yang diselidiki terlalu sedikit, tidak didapatkan perbedaan bermakna dalam hal gejala asma, nilai arus puncak ekspirasi maupun nilai-nilai spirometri. Namun demikian paling tidak dapat disimpulkan bahwa terapi profilaksis kortikosteroid intranasal dapat men- cegah peningkatan reaktivitas bronkus selama musim tepung sari pada penderita rinitis yang disertai asma.
Studi lain melakukan pengamatan pada penderita rinitis perenial yang juga mempunyai asma. Setelah 4 minggu memakai budesonide intranasal terjadi perbaikan obstruksi hidung, pernapasan mulut berkurang di- banding dengan kontrol. Perbaikan fungsi hidung ini juga menurunkan gejala asma serta kejadian asma akibat kegiatan jasmani.
Histamin merupakan salah satu mediator yang penting pada asma alergik. Sebagai antagonis reseptor H1, antihistamin mempunyai pengaruh pada fungsi paru. Penelitian menunjuk- kan bahwa obat ini dapat memperbaiki gejala dan fungsi paru pada asma. Oleh karena itu, tidak seperti pada kortikosteroid intranasal, perbaikan yang didapat karena antihistamin pada asma tidak hanya disebabkan perbaikan saluran napas bagian atas. Penelitian pada generasi pertama antihistamin menunjukkan sangat sedikit efek perbaikannya pada asmadan efek sampingnya sangat mengganggu; oleh karena itu antihistaminhistamin yang dikatakan lebih aman dan bekerja lebih spesifik terhadap reseptor H1, menjadi menarik untuk dipelajari kembali.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa terfenadin dapat mengurangi gejala asma serta kebutuhan bronkodilator dan sedikit memperbaiki fungsi paru, tetapi memerlukan dosis sangat besar yaitu 240-540 mg sehari. Sedangkan penelitian lain melaporkan bahwa cetirizin 15-20 mg sehari dapat mengurangi gejala rinitis dan asma, namun perbaikan fungsi paru tidak berbeda bermakna dibanding plasebo. Perlu dikemukakan bahwa pemakaian anti- histamin perlu mempertimbangkan selain kefektifannya juga keamanan. Jika mungkin untuk pengobatan alergi dipakai antihistamin generasi kedua yang selain efektif, aman dan dapat dikatakan hampir bebas efek samping. Sejauh ini obat-obat yang memenuhi kriteria tadi adalah loratadin, setirizin dan feksofenadin. Ketiga obat tersebut selain mempunyai efek antihistamin juga anti-inflamasi alergik, artinya dapat menghambat migrasi eosinofil. Seperti diketahui eosinofil berperanpenting pada inflamasi alergi yang terjadi pada rinitis alergik maupun asma.
Penelitian menunjukkan bahwa ketiga antihistamin tadi mampu menekan produksi atau penampilan ICAM-1 (inter-cellular adhesion molecule-1) pada sel endotel kapiler, yang diperlukan untuk migrasi eosinofil dari kapiler ke jaringan. Konsekuensi pemakaian obat yang mempunyai aksi antihistamin maupun anti-inflamasi adalah berkurangnya gejala dan menurunnya reaktivitas jaringan terhadap zat-zat yang memprovokasinya. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa antihistamin khususnya generasi kedua ber- manfaat pada rinitis yang disertai asma. Pada penelitian paralel acak buta ganda terkontrol, kembali
Sebuah penelitian mengamati pemberian terfenadin secara kon- tinyu selama 12 bulan pada anak-anak sekolah yang menderita rinokonjungtivitis dan atau asma intermiten ringan yang alergi tungau debu rumah. Dibanding dengan pasien yang mendapat plasebo, pasien yang mendapat terapi terfenadin 1 mg/kgBB menunjukkan perbaikan gejala alergi secara bermakna (p< 0,003) dan penurunan inflamasi terlihat dari infiltrasi sel radang dan ekspresi ICAM-1 di hidung (p<0,001). Absensi sekolah dan kunjungan ke dokter juga berkurang (p<0,003). Tidak didapatkan efek samping pada kedua kelompok. Laporan terakhir tersebut menyatakan bahwa pemberian cetirizin jangka panjang tidak saja mengurangi gejala alergi saluran napas bagian atas dan bawah tetapi juga biaya pemakaian obat tambahan seperti pemakaian obat anti asma steroid topikal dan antibiotik dibandingkan pemakaian obat bila perlu.
Refleks naso-bronkial, terungkap dari beberapa penelitian yang membuktikan pemberian silikat di mukosa hidung manusia bukan penderita asma menyebabkan peningkatan resistensi saluran napas bagian bawah. Spasme bronkus yang terjadi pada pemberian silikat di hidung ternyata dapat dihambat dengan atropine dan reseksi saraf trigeminus kejadian tersebut mendukung peranan refleks kolinergik. Meskipun masih terdapat silang pendapat, Pada penelitian lain telah dlakukan uji provokasi histamin pada hidung penderita rinitis alergi dan asma yang stabil, ternyata didapatkan penurunan volume ekspirasi paksa detik pertama (FEV1) lebih dari 10% pada 8 dari 12 penderita.
Cepatnya respons saluran napas bagian bawah menunjukkan adanya kemungkinan peranan refleks naso-bronkial. Tetapi penelitian Little dkk tidak menyokong peranan refleks naso-bronkial, karena dengan pemberian fenilefrin yang bukan anti-kolinergik, refleks naso-bronkial dapat dihambat.
Pernapasan mulut terjadi akibat hidung tersumbat oleh edem jaringan dan sekret. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa bernapas melalui mulut meningkatkan kemungkinan ter- jadinya serangan asma karena kegiatan jasmani
Perbaikan fungsi hidung diduga dapat memperbaiki gejala asma. Hal ini karena udara yang dihirup akan disaring, dihangatkan dan dilembabkan dulu sebelum mencapai bronkus. Alergen dan polutan akan tersaring di hidung. Drainase bahan-bahan inflamasi dari saluran napas bagian atas ke saluran napas bagian bawah mungkin terjadi post-nasal drip. Meskipun pada kelinci percobaan rinosinusitis dapat meningkatkan reaktivitas saluran napas,
Sebuah penelitian pencitraan dengan bahan radioaktif membuktikan dengan zat radioaktif, tidak ada aspirasi cairan sinus ke dalam bronkus. Akibat reaksi alergi sangat mungkin terjadi absorbsi zat-zat mediator atau kemotaktik, sebelum akhirnya mencapai bronkus.Teori ini menyatakan bahwa pada penyakit atopi, termasuk di dalamnya asma dan rinitis, kepekaan reseptor sel-selnya menurun terhadap rangsangan adrenergik beta.
KESIMPULAN
* Dengan melakukan kajian ilmiah melalui analisa data epidemiologi serta memperhatikan latarbelakang faktor genetik, ternyata alergi rinitis dan asma berkaitan secara anatomi, fisiologis, imunopatologi, serta secara umum berkaitan dengan tatalaksananya.
* Meskipun demikian sampai sekarang belum jelas mekanisme hubungan rinitis alergik dan asma, padahal keduanya merupakan penyakit inflamasi.
* Keterkaitan alergi rinitis dan asma dapat menunjang penatalaksanaan penyakit alergi lebih menyeluruh dengan tidak memisah-misahkan bahwa penyakit alergi adalah sebuah penyakit sistemik.
KEPUSTAKAAN
* Smith JM. Epidemiology and natural history of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis. Dalam: Middleton E, Reed CE, Ellis EF, Adkinson NF. eds. Allergy : Principle and practice. 3rd ed. St. Louis: Mosby, 1988: 891-929.
* Dahl R. Rhinitis and asthma. Dalam : Mygind N, Naclerio RM, eds. Allergic and non allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munks-gaard, 1993: 184-8.
* Broder I, Higgin MW, Mathews KP, Keller B. Epidemiology of asthma and allergic rhinitis in atotal community. Tecumseh, Michigan. J Allerg Clin Immunol 1974; 54: 100-10.
* Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Longterm risk factors for developing asthma and rhinitis : a 23-year follow up study of college students. Allerg Proc 1994; 15: 21-5.
* NHLBI/WHO Workshop report. Global Initiative for Asthma. Publication No. 95-3859. January 1995; 1-176.
* Corren J. Allergic rhinitis and asthma: How important is the link ? J Allerg Clin Immunol 1997; 99: 5781-6.
* Mygind N, Bisgaard H. Applied anatomy of the airways. Dalam : Mygind N, Pipkorn F, Dahl R, eds. Rhinitis and asthma. Similarities and differences. Copenhagen: Munksgaard. 1990: 21-37.
* Persson CCA. Pipkorn U. Pathogenesis and pharmacology of asthma and rhinitis. Dalam : Mygind N, Pipkorn F, Dahl R, eds. Rhinitis and asthma. Similarities and differences. Copenhagen. Munksgaard, 1990: 275-88.
* Simon FER. Allergic rhinobronchitis: the asthma-allergic rhinitis link. J Allerg Clin Immunol 1994; 104 : 534-40.
* Passalacqua G Ciprandi G, Canonica GW. United airway diseases: thera-peutic implication. Thorax 2000: 55(Suppl 2)S26-S27.
* Schleimer RP, Togias AG. Introduction. Systemic Aspects of Allergic Diseases. J Allerg Clin Immnunol 2000; 106(Suppl): 191s
* Madonini E, Briatico-Vangosa B, Pappacoda A, Maccagini G, Cardani A, Saporiti F. Seasonal increased bronchial reactivity in allergic rhinitis. J Allerg Clin Immunol 1987; 79: 358-63.
* Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis. J Allerg Clin Immunol 1985; 75: 573-7.
* 13.Verdiani P, Di Carlo S, Baronti A. Different prevalence and degree of nonspesific bronchial hyperreactivity between seasonal and perennial rhinitis. J Allerg Clin Immunol 1990; 86: 576-82. 14.Prieto L, Berto JM, Guiterrez V. Airway responsiveness to metacholine and risk of asthma in patients with allergic rhinitis. Ann Allerg 1994; 72: 534-9.
* Corren J. Adinoff AD, Buchmeier AD, Irvin CG. Nasal beclomethasone prevents the seasonal increase in bronchial responsiveness in patients with allergic rhinitis and asthma. J Allerg ClinImmunol 1992; 98: 250-6.
* Henriksen JW, Wenzel A. Effect of an intranasal administered corti-costeroid (budesonide) on nasal obstruction, mouth breathing and asthma. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 1014-8.
* Watson WTA, Becker AB, Simmons FER. Treatment of allergic rhinitis with intranasal corticosteroids in patients with mild asthma: Effect on lower airway responsiveness. J Allerg Clin Immunol 1993; 91: 97-101.
* Wood RA, Eggleston PA. The effects of intranasal steroids on nasal and pulmonary response to cat exposure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 315-20.
* Karlin JM. The use of antihistamines in asthma. Ann Allerg 1972; 30: 342-7.
* Meltzer EO. The use of anti-H1 drugs in mild asthma. Allergy 1995; 50: 41-7.
* Rafferty P, Jackson L, Smith R, Holgate ST. Terfenadine: a potent H1-receptor antagonist in the treatment of grass pollen sensitive asthma. Br J Clin Pharmacol 1990; 30: 229-35.
* Grant JA, Nicodemus CF, Findaly SR et al. Cetirizine in patients with seasonal allergic rhinitis and concomitant asthma: prospective randomized, placebo-controlled trial. J Allerg Clin Immunol 1995; 95: 723-32.
* Cristina Seminario M, Gleich GJ. The role of eosinophils in the pathogenesis of asthma. Curr Op Immunol 1994; 6: 860-4.
* Mygid N. Pathophysiology of allergic rhinitis. Eur Respir Rev 1994; 4: 248-51.
* Paolieri F, Battifora M, Riccio AM et al. Terfenadine and fexofenadine reduce in vitro ICAM-1 expression on human continuous cell link. Ann Allerg Asthma Immunol 1998; 81: 601-7.
* Abdelaziz MM, Devalia JL. Kahir OA et al. Effect of fexofenadine on eosinophil-induced changes in epithelial permeability and cytokine relea-se from nasal epithelial cells of patients with seasonal allergic rhinitis. J Allerg Clin Immunol 1998; 101: 410-20
* Vignola AM, Crampetle L, Mondain M et al. Inhibitory activity of loratadine and descarboethoxyloratadine on expression of ICAM-1 and HLA-DR by nasal epithelial cells. Allergy 1995; 50: 2000-3.
* Redier H, Chanez P, De Vos C et al. Inhibitory effect of cetirizine on bronchial eosinophil recruitment induced by allergen inhalation challenge in allergic patients with asthma. J Allerg Clin Immunol 1992; 90: 215-24.
* Ciprandi G, Buscaglia S, Pesce G et al. Cetirizine reduces inflammatory cell recruitment and ICAM-1 (or CD-54) expression on conjunctival epithelium in both early and late phase reaction after allergen-specific challenge. J Allerg Clin Immunol 1995; 95: 612-21.
* Fadel R, Herpin-Richard N, Rilioux JP, Henocq E. Inhibitory effect of cetirizine 2 HCl on eosinophil migration in vivo. Clin Allerg 1987; 17: 373-9.
* Ciprandi G, Ricca V, Tosca M, Landi M, Passalaeque G, Cononica GW. Continuous antihistamine treatment controls allergic inflammation and reduces respiratory morbidity in children with mite allergy. Allergy 1999;
* 54: 358-65.
* Ciprandi G, Tosca M, Passalaequa G, Cononica G. Longterm cetirizine treatment reducesallergic symptoms and drug prescriptions in children with mite allergy. Ann Allerg Asthma Immunol 2001; 87: 222-6.
* Kaufman J, Wright GW. The effect of nasal and nasopharyngeal irritation on airway resistance in man. Am Rev Resp Dis 1969; 100: 626-30. ]
* Kaufman J, Chen JC, Wright GW. The effect of trigeminal resection on reflex bronchoconstriction after nasal and nasopharyngeal irritation in man. Am Rev Resp Dis 1970;101: 768-9.
* Yan K, Salome C. The response of the airways to nasal stimulation in asthmatics with rhinitis. Eur J Resp Dis 1983; (suppl): 105-8.
* Little NT, Carlisle CC,Millman RP, Braman SS. Changes in airway resis-tance following nasal provocation.Am Rev Respir Dis 1990;141:580-3.
* Brugman SM, Larson GL, Henson PM, Honor J, Irvin CG. Increased
* airway responsiveness associated with sinusitis in a rabbit model . Am Rev Resp Dis; 147: 314-.
* Shurtman-Ellstein R, Zeballos RJ, Buckley JM, Souhrada JF. The bene-ficial effect of nasal aerating in exercise induced broncho-constriction. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 65-73.
* Bardin PG, Van-Heerden BB, Joubert JR. Absence of pulmonary aspiration of sinus contents in patients with asthma and sinusitis. J Allerg Clin Immunol 1990; 86: 82-8.
* Bresciani M, Paradis L, Des Roches A, et al. Rhinosinusitis in severe asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 73-80.
* Corren J, Togias A, Bousquet J, editors. Lung biology in health and disease. Volume 181: upper and lower respiratory disease. New York: Marcel Dekker, 2003.
* Bousquet J, Jacot W, Vignola AM, et al. Allergic rhinitis: a disease remodeling the upper airways? J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 43-49.
* Kay AB. Concepts of allergy and hypersensitivity. In: Kay AB, editor. Allergy and allergic diseases. Oxford: Blackwell Science, 1997.
* Management of allergic rhinitis and its impact on asthma: pocket guide. Asthma workshop report in collaboration with the World Health Organization. Geneva: WHO, 2001.
* National Asthma Council Australia. Asthma management handbook 2002. Melbourne: National Asthma Council Australia Ltd, 2002.
* Togias A. Rhinitis and asthma: evidence for respiratory system integration. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 1171-1183.
* McCusker CT. Use of mouse models of allergic rhinitis to study the upper and lower airway link. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4: 11-16.
* Gaga M, Lambrou P, Papageorgiou N, et al. Eosinophils are a feature of upper and lower airway pathology in non-atopic asthma, irrespective of the presence of rhinitis. Clin Exp Allergy 2000; 30: 663-669.
* Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, et al. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 2051-2057.
* Braunstahl GJ, Overbeek SE, Fokkens WJ, et al. Segmental bronchoprovocation in allergic rhinitis patients affects mast cell and basophil numbers in nasal and bronchial mucosa. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 858-865.
* Denburg JA, Sehmi R, Saito H, et al. Systemic aspects of allergic disease: bone marrow responses. J Allergy Clin Immunol 2000; 106 (5 Suppl): S242-S246.
* Guerra S, Sherrill DL, Martinez FD, Barbee RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult-onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 419-425.
* Toelle BG, Xuan W, Peat JK, Marks GB. Childhood factors that predict asthma in young adulthood. Eur Respir J 2004; 23: 66-70.
* Tosca MA, Cosentino C, Pallestrini E, et al. Improvement of clinical and immunopathologic parameters in asthmatic children treated for concomitant chronic rhinosinusitis. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 91: 71-78.
* Taramarcaz P, Gibson PG. Intranasal corticosteroids for asthma control in people with coexisting asthma and rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2003; (3): CD003570.
* Grieff L, Andersson M, Svensson C, et al. Effects of orally inhaled budesonide in seasonal allergic rhinitis. Eur Respir J 1998; 11: 1268-1273.
* Stelmach R, do Patrocinio T Nunes M, Ribeiro M, Cukier A. Effect of treating allergic rhinitis with corticosteroids in patients with mild-to-moderate persistent asthma. Chest 2005; 128: 3140-3147.
* Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, Weiss ST. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 636-642.
* Grant JA, Nicodemus CF, Findlay SR, et al. Cetirizine in patients with seasonal rhinitis and concomitant asthma: prospective, randomized, placebo-controlled trial. J Allergy Clin Immunol 1995; 95: 923-932.
* Warner JO; ETAC Study Group. Early Treatment of the Atopic Child. A double-blinded, randomized, placebo-controlled trial of cetirizine in preventing the onset of asthma in children with atopic dermatitis: 18 months’ treatment and 18 months’ posttreatment follow-up. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: 929-937.
* Greenfeder S, Umland SP, Cuss FM, et al. Th2 cytokines and asthma. The role of interleukin-5 in allergic eosinophilic disease. Respir Res 2001; 2: 71-79.
* Donnelly AL, Glass M, Minkwitz MC, Casale TB. The leukotriene D4-receptor antagonist, ICI 204,219, relieves symptoms of acute seasonal allergic rhinitis. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1734-1739.
* Thien FC. Leukotriene receptor antagonist drugs for asthma. Med J Aust 1999; 171: 378-381.
* Holgate ST, Djukanovic´ R, Casale T, Bousquet J. Anti-immunoglobulin E treatment with omalizumab in allergic diseases: an update on anti-inflammatory activity and clinical efficacy. Clin Exp Allergy 2005; 35: 408-416.
* Strunk RC, Bloomberg GR. Omalizumab for asthma. N Engl J Med 2006; 354: 2689-2695.
* Alves B, Sheikh A, Hurwitz B, Durham SR. Allergen injection immunotherapy for seasonal allergic rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2000; (1): CD001936.
* Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003; (4): CD001186.
* Pajno GB, Barberio G, De Luca F, et al. Prevention of new sensitizations in asthmatic children monosensitized to house dust mite by specific immunotherapy. A six-year follow-up study. Clin Exp Allergy 2001; 31: 1392-1397.
* Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, et al. Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT study). J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 251-256.
* Novembre E, Galli E, Landi F, et al. Coseasonal sublingual immunotherapy reduces the development of asthma in children with allergic rhinoconjunctivitis. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 851-857.
* Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2004; (4): CD001187.
* O’Connor GT. Allergen avoidance in asthma: what do we do now? J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 26-30.
* Peat JK, Mihrshahi S, Kemp AS, et al. Three-year outcomes of dietary fatty acid modification and house dust mite reduction in the Childhood Asthma Prevention Study. J Allergy Clin Immunol 2004; 114: 807-813.
* Stevenson DD, Szczeklik A. Clinical and pathologic perspectives on aspirin sensitivity and asthma. J Allergy Clin Immunol 2006; 4 Sep [online].
* Berges-Gimeno MP, Simon RA, Stevenson DD. Long-term treatment with aspirin desensitization in asthmatic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 180-186.
* National Health and Medical Research Council. How to use the evidence: assessment and application of scientific evidence. Canberra: NHMRC, 2000. http://www.nhmrc.gov.au/publications/_files/cp69.pdf (accessed Jul 2006).
* Berry MA, Hargadon B, McKenna S, et al. Observational study of the natural history of eosinophilic bronchitis. Clin Exp Allergy 2005; 35: 598-601.
* Hurst JR, Wilkinson TM, Perera WR, et al. Relationships among bacteria, upper airway, lower airway, and systemic inflammation in COPD. Chest 2005; 127: 1219-1226.
* Hurst JR, Perera WR, Wilkinson TM, et al. Systemic and upper and lower airway inflammation at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 71-78.
* Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998; 351: 1225-1232.
* Toelle BG, Ng K, Belousova E, et al. Prevalence of asthma and allergy in schoolchildren in Belmont, Australia: three cross sectional surveys over 20 years. BMJ 2004; 328: 386-387.
Provided by
children’s ALLERGY CLINIC
JL TAMAN BENDUNGAN ASAHAN 5 JAKARTA PUSAT, JAKARTA INDONESIA 10210
PHONE : (021) 70081995 – 5703646
htpp://www.childrenallergyclinic.wordpress.com/
Langganan:
Postingan (Atom)